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经皮腔内血管成形术治疗顽固性脑血管痉挛的疗效及对血管组织学改变的影响 脑血管痉挛（cps）是蜘蛛膜下腔出血的常见并发症。目前的治疗方法是静脉注射钙抗剂和“三小时”疗法，但对于患有严重血管痉挛的患者，传统的治疗往往很难完成，且患者死亡或受伤。血管内介入治疗CVS始于1984年,之后在国外逐渐被大的医疗中心所接受,成为治疗顽固性CVS的首选措施。但直到目前为止,对于术后血管的病理改变以及患者长期的预后,仍然研究较少。本实验拟采用犬基底动脉的顽固性痉挛模型,应用经皮腔内球囊血管成形术(PTA)治疗,观察其疗效、预后以及基底动脉的组织学变化。 材料和方法 1. 动物 成年杂种犬28只,雌雄不限,体重17.0～29.0 kg,平均20.5 kg。随机分为实验组20只,阴性对照组8只。 2. 微导管头端球囊 6 F导引导管、 0.014″微导丝(美国Cordis公司),微导管头端球囊的型号为1.5 mm×20.0 mm (美国Boston公司),戊二醛(德国进口分装),二甲基苯胺噻唑(长春农牧大学兽医研究所)。 3. 硫喷妥钠用量 二甲基苯胺噻唑1.0 mg/kg肌注。术中根据麻醉深度,必要时每次经动脉短鞘缓慢给硫喷妥钠20～30 mg,2 h内总剂量不超过30 mg/kg。 4. 股动脉血缓慢注药 在X线透视下,用9号腰椎穿刺针行枕大池穿刺,缓慢抽去脑脊液0.5 ml/kg后,取等量股动脉血缓慢注入枕大池,犬取头低尾高30°伏卧30 min;相同的第二次操作在48 h后进行。 5. 平衡随球囊改变 所有犬均在制作脑血管痉挛模型前进行常规脑血管造影,经钢珠校正测量血管内径。实验组随机分为A、B、C和D 4队,每队5只,各队均在首次枕大池注血后第7天接受PTA治疗,球囊从痉挛的椎动脉的中路顺序向基底动脉远段扩张,扩张时缓慢升压至2个大气压并维持10 s;其中对于椎基底动脉极度痉挛乃至无法辨认其路径或动脉走行极度迂曲者,放弃PTA治疗。实验组各队和对照组中2只犬,分别在PTA术后当天及其后30、90和300 d复查脑血管造影,了解血管的管腔变化,并在当天经主动脉灌注生理盐水以及4%甲醛与1.25%戊二醛混合固定液,开颅取基底动脉,血管分割若干份后分别置入10%甲醛和5%戊二醛过夜,经石蜡或环氧树脂包埋,进行光镜和电镜观察。 6. 统计处理 基底动脉痉挛和PTA术后的血管径之间的大小比较采用配对t检验。 结果 一、 犬模对pta治疗前管腔狭窄程度的影响 枕大池注血之前,28只犬基底动脉中1/3处内径大小介于1.2～1.7 mm,平均(1.30±0.11) mm。枕大池注血后所有的椎动脉中路和基底动脉管腔均出现不同程度的广泛的狭窄现象,管腔狭窄程度为28%～80%的犬血管径路清楚;狭窄大于80%的血管径路显示不清晰,有些甚至基本闭塞。 实验组中痉挛血管径路清楚的16只犬,接受了PTA治疗,成功15只,其中A、B、C和D队数目分别为3、5、4和3只;另外1只在治疗过程中死亡。另有4只犬因术区动脉迂曲严重而放弃治疗。痉挛血管在PTA治疗后,管腔内径显著扩张(表1,图1a～1c)。随访脑血管造影,4队犬在术后不同的时段,基底动脉的内径均维持良好,无明显的再狭窄现象(图1d),而对照组犬椎基底动脉的主干,直到300 d时仍存在部分阶段性痉挛,同时发现在其周围新出现了许多侧支循环。 二、 血管中膜的变化 痉挛动脉在光镜下主要表现为内膜增厚、内弹力层曲折突起、平滑肌细胞活跃增生,以及管壁增厚和管腔狭窄,明显异于正常血管;术后在光镜下血管的内弹力层受压拉直,部分内膜脱落,中膜变薄,平滑肌细胞核变细拉直, 偶见“螺丝钻”样(corkscrew)外观,血管壁变薄, 管腔扩大(图2a～d);透射电镜下除上述表现外,还可见中膜平滑肌细胞之间的胶原纤维明显增多。部分内弹力层破裂,平滑肌间胶原纤维减少,平滑肌内粗肌丝和密板密体减少。随访发现,术后随时间延长,受损的内膜逐渐恢复,但直到10个月后,血管中膜的改变仍无明显修复;而对照组增生的血管内膜和中膜无明显缓解表现(图2e)。 pta术后血管肌动血压的变化 应用PTA技术治疗顽固性CVS首先由Zubkov等报道,目前在国外已普遍被认为是治疗顽固性CVS的主要措施,但由于技术难度和医疗费用的限制,国内仍未见有应用于临床的报道。本实验结果显示狭窄血管腔在PTA术后基本得到了纠正,随访过程中管腔未发生再狭窄现象,进一步证实了PTA治疗CVS疗效的可靠性。 治疗过程中有一只犬死亡,原因是未使用路图,没能准确掌握球囊的位置,当部分球囊已进入大脑后动脉而另一部分仍处基底动脉中时,进行了加压扩张,导致大脑后动脉起始部破裂;这一教训提醒进行血管内介入治疗时,术者在每一操作动作之前,仔细和全面观察影像图中血管和手术器材的相互关系是极为重要