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产碳青霉烯酶的肠杆菌科细菌耐药机制研究进展 碳青霉属抗炎药物是抗抗菌药物谱最广、抗菌活性最强的非典型-内酰胺类药物。由于其抗凝剂和内酰胺酶的稳定和低毒性，已成为治疗严重细菌感染最重要的抗抗菌药物之一。随着此类药物的大量使用, 耐药菌株不断出现且检出率逐年提高, 给临床治疗和院内感染控制带来新的挑战。既往临床上常见的耐药菌株以铜绿假单胞菌和不动杆菌属细菌为代表, 但随着此类抗菌药物使用频率增加, 对其耐药的肠杆菌科细菌在世界各地均有报道。对碳青霉烯类抗菌药物的耐药性可以是由产生过量AmpC酶同时伴外膜孔道蛋白大量缺失和 (或) 外排泵过量表达, 或产生碳青霉烯酶引起。而产碳青霉烯酶是碳青霉烯类药物耐药的主要原因, 包括KPC酶、金属酶以及部分OXA酶, 编码此类酶的基因大多位于可移动基因元件上, 通过质粒或转座子在不同菌种间传播, 从而导致耐药基因的迅速播散。碳青霉烯类药物是临床治疗重症感染的最后选择, 如果患者对其耐药, 几乎无药可医。因此, 对碳青霉烯酶的快速检测已迫在眉睫。然而, 单独的药敏试验并不能筛查所有的产碳青霉烯酶菌株, 因此预防和控制产酶菌株的播散就必须依赖实验室的诊断。 1 碳青霉烯酶的分类 碳青霉烯酶是能够明显水解亚胺培南或美罗培南等碳青霉烯类抗菌药物的β-内酰胺酶, 目前发现的碳青霉烯酶属于Ambler分子分类中的A、B、D类。 1.1 a类酶kpc A类碳青霉烯酶活性部位具有丝氨酸结构, 对亚胺培南的水解活性强于美罗培南, 可引起青霉素类、氨曲南、碳青霉烯类耐药, 不水解第3代头孢菌素, 他唑巴坦、克拉维酸可以抑制此类酶, 而EDTA不能抑制。A类酶主要包括KPC、NMC-A、IMI-1、SME、GES。其中由质粒介导的KPC酶易于在不同菌种间传播, 已成为肠杆菌科细菌耐碳青霉烯类抗菌药物的主要原因之一。自KPC酶首次发现后, 产KPC酶的肠杆菌科细菌不断被分离, 在美国、法国、希腊、英国、巴西、以色列及中国均有产KPC酶菌株感染的病例报道, 故推测KPC酶可能在全球范围内均有播散。目前国内外研究已发现12种KPC亚型, 中国主要见于浙江省。 1.2 分离nd-1表达 B类酶为金属酶, 主要包括IMP、VIM、SPM、GIM及NDM-1等, 大多由整合子介导。其催化活性依赖Zn2+, 因此可被EDTA等金属螯合剂抑制, 但不被克拉维酸、舒巴坦和他唑巴坦等β-内酰胺酶抑制剂抑制, 能灭活青霉素类、头孢菌素类和碳青霉烯类抗菌药物, 对氨曲南无水解活性。B类酶中IMP、VIM的检出率较高, 已在铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、弗劳地柠檬酸杆菌等细菌中分离到。此外, 自2008年首次报道从肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌中分离出NDM-1以来, 到2010年已有13个欧盟国家报道共出现77例NDM-1阳性的菌株, 大部分为肺炎克雷伯菌, 而这77例中有55例的患者均有在印度或巴基斯坦的旅游史或治疗史。2011年8月广州地区报道在臭鼻克雷伯菌和鲍曼不动杆菌中发现4株NDM-1阳性株, 为该地区首次报道。 1.3 细菌和菌株对亚胺培南的活性 D类酶主要是指OXA酶, 目前发现较多的是来自鲍曼不动杆菌的OXA-23以及肺炎克雷伯菌的OXA-48, 其对亚胺培南有较高的水解活性, 编码基因位于质粒上。在欧洲、美国、伊朗、日本及中国均有许多关于OXA酶的报道。 2 碳绿霉酶检测 2.1 表面检测 2.1.1 菌株对碳青霉烯类抗菌药物的耐药性 药物敏感试验可以初步确定药物对细菌的体外抗菌活性, 因此, 准确检测碳青霉烯类抗菌药物的耐药性是筛选产酶菌株的关键。但不同的药敏检测方法对耐药性的检出率也不同。国外有文献报道自动化药敏检测系统并不能有效检测出产KPC酶菌株对碳青霉烯类抗菌药物的耐药性。不同的菌种对碳青霉烯类抗菌药物的敏感性水平亦不尽相同。例如, 产碳青霉烯酶肠杆菌科菌株对亚胺培南的MIC值可以低至0.125 μg/mL, 产OXA或KPC酶鲍曼不动杆菌菌株一般对碳青霉烯类耐药, 而产金属酶菌株可能对其敏感;产碳青霉烯酶铜绿假单胞菌通常对亚胺培南的MIC≥8 μg/mL。因此, 不能仅仅凭借单一的碳青霉烯类抗菌药物的药敏结果去筛查所有可疑菌株。联合评价多种碳青霉烯类药物的抗菌活性可以提高产酶菌株的筛查效果, 且对于不同的菌种或者不同的酶应当选择合理的实验组合灵活鉴定。 2.1.2 麦康凯培养基及其他离子溶液对oxa酶敏感性的影响 2010年版CLSI建议对MIC增高或纸片法抑菌圈缩小的对碳青霉烯类抗菌药物敏感的肠杆菌科细菌采用改良Hodge试验 (MHT) 进行碳青霉烯酶表型确证试验。CLSI认为该试验在确证KPC型碳青霉烯酶时敏感度和特异度均超过90%, 而检测金属酶或OXA酶的敏感性低, 且存在一些假阳