前交叉韧带股骨侧后外侧束在股骨足迹的解剖学研究.docxVIP

前交叉韧带股骨侧后外侧束在股骨足迹的解剖学研究 前交叉韧带（acl）的损伤通常通过关节镜减少。由于股骨侧后侧支未修复（plb），因此结果并不十分明显。近年来,解剖位ACL双束重建逐渐得到重视,但仍有争议。有报道认为双束效果并不比单束效果好,甚至更差。诸多文章描述了ACL股骨足迹的个体差异较大,尤其后外束的变异。这可能是导致ACL双束重建疗效不佳的重要原因。所以,深入了解ACL股骨止点范围内PLB的足迹对关节镜下ACL双束重建有重要意义。本实验观察了人膝关节标本ACL的PLB足迹的形态学特点,探讨关节镜ACL双束重建术中如何采用明确的参考标志进行PLB的个体化方法定位。完全恢复ACL解剖足迹是临床ACL重建的最高目标。本研究观察了30侧膝关节标本ACL的PLB在股骨侧足迹的形态学特点,旨在通过观察ACL的PLB在股骨侧足迹的个体化特点,探寻其变异规律,并寻找临床ACL重建术中个体化定位ACL的PLB的方法。 1 材料和方法 1.1 患者双侧膝关节标本选择 30个经防腐固定的成人膝关节标本,标本年龄21～58岁。经过预实验,为防止由于性别产生的差异,剔除了有病变的标本,全部选择男性,共15具人体双侧膝关节标本,左右侧共30个膝关节标本。将标本膝关节以上20 cm切断,分离膝关节除ACL外的胫骨与股骨相连的全部组织,于胫骨止点切断ACL。将股骨髁间窝纵向切开,内髁移除,使ACL股骨止点暴露。 1.2 acl超声指标的检测方法 清除ACL止点部位周围滑膜组织和脂肪,辨认、标记Blumensaat线、住院医师脊(Resident Ridge)、ACL前内束与PLB足迹范围。固定,将股骨干与地面平行,相当于膝关节屈曲90°位。根据ACL纤维走行及纤维束组成,用记号笔标记ACL足迹前内束(anterior medial bundle,AMB)、后外束(posterior lateral bundle,PLB)范围及其中心点。保留ACL残端足迹2 mm,标示出AM、PL中心点连线所形成的长轴线。采用游标卡尺测量标本PLB足迹中心及其与周围解剖结构的距离。用记号笔标记股骨髁间窝外侧壁(Lateral Intercondylar Wall,LIW)下缘、后缘软骨范围,均由同一位高年资医生对所有的ACL进行分离、标记、大体测量。采用500万像素数码相机拍摄各标本,并采用Adobe Photoshop Elements 2.0(Adobe Systems,San Jose,CA)软件进行图像分析。由于关节镜手术中判断ACL足迹最常见、最简捷的参考物是住院医师脊、ACL与髁间窝外侧壁距下缘软骨的距离,以及ACL的AMB与PLB中心连线与胫骨平台的夹角,故选择上述指标进行研究。观察与测量指标为:住院医师脊形态、髁间窝外侧壁的形态、ACL足迹长轴与股骨干角度(Axial Angle,AA)、PL中心点距下缘软骨垂直距离(PLB Disdance,PD)(图1)。 1.3 统计分析 采用SPSS18.0软件进行均数比较,采用t检验分析各组数据。显著性检验以P0.05表示差异有统计学意义。 2 间窝外侧壁下软骨缘的垂直变化规律 2.1 ACL股骨足迹位于住院医师脊下方广泛区域(图2),最低延伸到髁间窝外侧壁下缘软骨,可明显区分AMB与PLB。ACL纤维呈由足迹周边向足迹中央集中的排列方式,ACL两束的功能中心足迹(纤维最密集处)则正好位于住院医师脊下的区域,且与住院医师脊平行走向,显示住院医师脊为ACL两束足迹的上界。 2.2 标本ACL股骨足迹范围变异较大,多数为不规则的卵圆形,但可明确测量足迹长轴与股骨干之间的角度。ACL足迹长轴与股骨干的角度为18.7±15.25°,数据之间差异较大,在-18°～+56°之间;PLB足迹中心与髁间窝外侧壁下软骨缘高度差异也较大,PD均值为(7.02±1.47)mm,数据差值在3.75～11.08 mm之间。PD值与均值相差超过2个标准差数值者有10侧标本,超过3个标准差数值者有6侧标本(图2)。 2.3 髁间窝外侧壁形态有2种类型:三角形(21侧)与梯形(9侧)(图3)。解剖测量显示,不同的髁间窝外侧壁形态的AA角、PD变异均较大,三角形面者AA较大,为斜行,PD值小(PLB较低),而梯形者AA较小,为平行,PD值大(PLB较高)。梯形PLB距股骨下缘软骨距离(7.60±0.49 mm)较三角形髁面(4.97±0.58mm)有显著差异(t=-19.27,P=0.00);三角形髁面的AA角(0.47±9.83 mm)较梯形(25.84±11.22 mm)有显著差异(t=-6.57,P=0.00)。关节镜术中与3D-CT扫描中,我们也发现两种形态的股骨外髁内面,PLB足迹位置也有类似的现象(图4)。 3 plb的定位 3.