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前交叉韧带胫骨附着处的解剖形态学研究 前交叉韧带损伤通常用于运动损伤。大多数受伤需要手术和重建acl。一个效果满意的ACL重建取决于诸多因素,如移植物的材料、固定和强度等,其中最重要的莫过于胫骨和股骨这两个骨道的位置,如何定位这两个骨道的位置也是ACL重建术中的难点。目前,大部分学者都认同ACL存在着两个不同的功能束[2~4],国内关于ACL胫骨附着处的解剖学观测已有报道,但未详述这两个功能束在胫骨附着处的解剖形态学的特点。本研究旨在研究ACL两个功能束胫骨附着处的解剖形态学特点,并探讨其测量值对选择ACL重建方式的意义。 1 材料和方法 1.1 被钢锯断acl 10例经福尔马林处理的成人膝关节标本(南方医科大学解剖教研室提供),男、女各5例,其中左膝8例,右膝2例;股骨端及胫腓骨端各保留10 cm长的残端,排除有明显退变及解剖异常的关节。剔除周围肌肉、关节囊及髌骨,保留侧副韧带、交叉韧带及半月板。经髁间窝前出口最高点沿矢状面将股骨用钢锯锯开成两部分,去除含股骨内髁部分、内侧副韧带及后交叉韧带,充分显露股骨外髁内侧面,剔除ACL表面的滑膜组织。ACL及其附着处清晰可见。 被动屈伸膝关节0°~90°,观察屈伸过程中ACL纤维的张力变化。在膝关节屈伸过程中可以见到两个不同张力的功能束,维持膝关节的稳定。将膝关节屈至两个功能束最明显的角度,自ACL中上段开始,沿纤维束走行向上、下分开,止于股骨、胫骨附着处。将其分为前内束(anteromedial bundle,AMB)和后外束(posterolateral bundle,PLB),AMB和PLB分别从胫骨附着处切断,同时描记附着处的轮廓,根据轮廓的几何形状确定其中心点并标记。 1.2 acl股骨附着片面积测量 首先准备好矩形的透明薄膜,将薄膜的一个边缘与内、外侧胫骨平台的后缘对齐,标明前、后、内及外侧,接着将AMB及PLB两束胫骨附着处的轮廓及中心点用透明薄膜拓下(图1),然后将透明薄膜上的印迹拓在同一张标准尺寸的A4纸上,用数码相机(Nikon,中国)垂直纸张90°照相。用Adobe Photoshop Cs4(Adobe,中国)软件自带的工具测量ACL胫骨附着处的前后径d1及横径d2、ABM的面积s1、PLB的面积s2及纸张的面积、两束中心连线的距离D,这些值均以像素的大小表示,记作为Ps值;在同一张相片中,已知待测标准尺寸A4纸张的面积,利用“纸张实际面积/纸张面积Ps值=测量值实际大小/测量值Ps值”原理,换算出各个测量值的大小。每个印迹都照相3次,依上述方法测量各个测量值。 1.3 统计处理 测量数据经SPSS13.0统计软件处理,各个测量值的均以均数±标准差(最小值~最大值)表示。P0.05,差异有统计学意义。 2 结果 2.1 acl股骨附着处的相关系数 10例标本的ACL均可分为AMB和PLB两个功能束。在膝关节伸直位时,ACL纤维在矢状轴上基本平行,呈扁带状(图2);随着屈膝角度的增大,ACL股骨附着处的远后侧纤维束逐渐松弛,并向前转动,同时近前侧纤维束稍有松弛;当屈膝到90°时,股骨附着处的远后侧纤维束开始转到韧带的前下方,相应的纤维束开始紧张(图3);在屈膝超过90°至极度屈膝时,ACL股骨附着处的远后侧纤维束完全位于韧带的前方,所有韧带纤维均紧张。在屈伸运动中,从侧面可以看到ACL沿矢状面发生旋转,始终能见到两个不同的功能束,在大约屈膝60°时,ACL中上段两个功能束分束最明显。ACL胫骨附着处位于内侧髁间脊的前外侧,其后缘不超过髁间脊的最高点处;AMB位于前内侧,PLB位于后内侧;胫骨附着处的形状不规则,可分为倒三角形、椭圆形及四边形三种(图4)。 2.2 前后患者前后前内束和外束胫骨附着处的面积比较 ACL胫骨附着处的前后径与横径分别为(17.89±2.44)mm、(13.85±1.79)mm;前内束和后外束胫骨附着处的面积分别为(101.18±32.28)mm2、(77.61±19.86)mm2;两束中心点连线的距离为(8.03±1.51)mm(表1)。男女各项指标具体数值见(表1)。 3 讨论 3.1 acl的功能分类 根据ACL内不同纤维束在膝关节屈伸运动中的张力变化,很多学者对其进行了分束研究。Palmer首先将ACL分为前内束和后外束,后来许多学者对这种分束做了进一步的研究和阐述;还有一些学者将ACL分为三束,包括前内束、中间束和后外束;Odensten和Gillquist在研究中发现ACL在大体解剖学中不分束,但是从伸直位到屈曲90°,韧带自身旋转了90°,韧带的长度和张力都发生了变化,他们更认同功能分束的观点。现在功能分束的观点已被广泛接受[2~4]。 3.2 acl胫骨附着处的测量 Odensten等人用游标卡尺测量ACL的前后径和横径