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杨志敏教授从阳明论治失眠经验 长期以来，中医认为失眠的病理改变总是阳盛阴衰，阴阳失衡。治疗多重视以镇潜抑伐阳气为法。然广东省中医院杨志敏教授认为, 从临床实际来看, 属阴虚火旺者有之, 但属阳虚者也不少见, 且其发病率有增高趋势。此类患者临床治疗如拘泥于养阴敛阳等常法, 效果往往不佳。因此, 杨教授在民国祝味菊先生“气虚而兴奋特甚者, 宜予温潜之药”的启发下, 在温阳的方法路子上寻求新的突破, 综合古今各家理论, 独创性运用扶阳抑阴、运转枢机、引导气机升降之法治疗本病, 尤其是顽固性失眠, 获效良多。现将杨教授从阳虚论治失眠的经验介绍如下。 1 “则阴阳”则“则则阴也” 《灵枢·营卫生会》云:“卫行于阴二十五度, 行于阳二十五度, 分为昼夜, 故气至阳而起, 至阴而止”, “壮者之气血盛, 其肌肉滑, 气道通, 营卫之行, 不失其常, 故昼精而夜瞑”。《灵枢·大惑论》曰:“卫气不得入于阴, 常留于阳。留于阳则阳气满……不得入于阴则阴气虚, 故目不得瞑矣。”指出人的睡眠与阳气 (卫阳) 正常出入运行有关, 人体的阳气 (卫阳) 完全入于阴气中则进入睡眠, 阳气 (卫阳) 完全出于阴气外则觉醒。强调了失眠的本质就是阳气 (卫阳) 运行失常, 不能入阴。又明·张景岳《类经·疾病类》云:“夫阳主昼, 阴主夜;阳主升, 阴主降。凡人之寤寐, 由于卫气, 卫气者, 昼行于阳, 则动而为寤;夜行于阴, 则静而为寐。”清·林佩琴《类证治裁·不寐论治》云:“阳气自动而之静, 则寐;阴气自静而之动, 则寤;不寐者, 病在阳不交阴也。”综上, 昼寤夜寐是人体生命活动的正常生理现象, 也是阳气消长变化的外在表现, 由阳气 (卫阳) 的运行所主导。 2 神虚入阴,神虚不安 宗《内经》之旨, 失眠的病机关键在于阴阳失交, 阳不入阴。杨教授认为, 任何破坏阴阳交合、阳入阴过程的原因均可以导致失眠。然失眠的原因甚多, 基于多年的临床经验及人群分类观察, 发现失眠病人中属于阴虚火旺者固然有之, 但阳虚证型或阳虚体质者也不在少数。现代社会, 人们夜生活丰富, 动辄熬夜, 阳气长期得不到潜藏休养, 大量耗伤。正如《抱朴子内篇·极言》所言:“寝息失时, 伤也”;饮食方面, 多嗜食生冷, 寒伤其阳;饮食厚味, 脾胃失运, 湿邪内生, “湿盛则阳微”;生活起居方面, 长期空调环境, 衣着一味追求时尚, 气候变冷时也穿得较少, “非其时而受其气”, 更伤其阳;长期工作压力大、精神高度紧张, 肝气郁滞, 失其条达, 肝为刚脏, 喜条达恶抑郁, “逆之则伤肝, 夏为寒变”;加之现代医疗抗生素、激素等滥用, 以及受近世温病学派的影响, 寒凉之品过用等医过行为, 使人们的阳气常常受到戕伐, 不得正常升发、布散。故而阳气亏虚, 阴寒内生, 凝滞经脉, 影响阳气入阴的正常通路;或阳气亏虚, 阴寒内盛, 逼阳外越, 阳不得入阴, 均可导致失眠。正所谓“阳气者, 精则养神, 柔则养筋”, 阳气充足是神志安定的基础。从阳虚论治失眠, 应当注意时时顾护阳气。 3 其他辨治—从阳虚论治失眠的理论源流 尽管历代关于从阳虚论治失眠的文献较少, 但仍可以从众多书籍中寻找到古代医家对从阳虚论治失眠的认识。早在《难经》有云:“老年气虚, 肌肉不滑, 荣卫之道涩, 故昼日不能精, 夜不能寐也”。可谓开创了从阳虚论治失眠的先河, 为后世医家从阳虚论治失眠奠定了基础。《伤寒论》第61条曰:“下之后, 复发汗, 昼日烦躁, 不得眠, 夜而安静, 不呕、不渴、无表证, 脉沉微, 身无大热者, 干姜附子汤主之。”指出因下法、汗法应用不当所导致的烦躁不得眠之症, 是因误治伤阳所致, 应当用温热的干姜附子回阳破阴, 使阴平阳秘, 烦躁不眠自除。《伤寒论》第112条曰:“伤寒脉浮, 医以火迫劫之, 亡阳, 必惊狂, 卧起不安者, 桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”此条文阐述了因心胸阳气不足, 水饮痰浊扰心, 神明失守, 故发为惊狂, 卧起不安。此症为心阳被损, 所以, 仲景处以桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤益心潜阳, 涤痰安神。聂惠民指出:“亡心阳之证, 常伴有浊痰凝聚, 影响神明, 故加蜀漆 (常山之苗) 以消痰。”《中藏经》有:“胆冷则无眠。”唐·孙思邈《备急千金要方》中提出了不寐有属胃虚冷和脾虚冷所致者。宋·成无己《伤寒明理论》明确指出“烦躁之由, 又为不同。有邪气在表而烦躁者, 有邪气在里而烦躁者, 有因火劫而烦躁者, 有阳虚而烦躁者, 有阴盛而烦躁者。皆不同也……阳微发汗, 躁不得眠, 与之下后复发汗, 昼日烦躁不得眠, 夜而安静, 不呕不渴, 无表证, 脉沉微, 身无大热者……阳虚烦躁者也”。明·戴元礼《秘传证治要诀》所谓“不寐有二种, 有病后虚弱及年高人阳衰不寐”。明·汪机云:“阳气虚不能养神, 则梦