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腭下皮瓣修复下咽癌术后缺损及喉功能重建的临床应用

自1993年报道了纹理瓣膜使用以来，纹理瓣膜广泛应用于头部颈部缺损的修复中。我院2001年2月~2004年8月,采用颏下皮瓣修复下咽癌术后缺损及喉功能重建16例,均取得了良好的临床效果,报道如下。

1材料和方法

1.1病理组织学检测

本组16例病人中,男15例,女1例;年龄42~67岁,中位年龄53岁。所有病人术前行纤维喉镜、食道钡餐及喉咽薄层CT检查。按UICC1997年标准分期:Ⅱ期(T2N0M0)1例,Ⅲ期10例(T2N1M02例、T3N0M02例、T3N1M06例),Ⅳ期5例(T3N2M03例、T4N1M01例、T4N2M01例)。病理均为鳞状细胞癌,其中高分化鳞癌2例,中分化鳞癌12例,低分化鳞癌2例。11例T3和2例T4均有患侧声带固定,伴患侧会厌缘、杓会厌皱襞或室带、声带肿胀,杓间区及环后区正常,1例T4N1M0侵犯患侧甲状软骨板,另1例T4N2M0侵犯咽缩肌。14例接受术后放疗,1例T2N0M0未行术后放疗,1例T3N0M0拒绝接受术后放疗。

1.2手术方法

1.2.1舌骨横切口联合患侧斜方肌的缺陷引发活检

胸骨上窝正中竖切口行气管切开全麻,平舌骨横切口联合患侧斜方肌前缘切口达锁骨下1~2cm,掀起颈阔肌皮瓣,掀皮瓣时注意保护颈外静脉及颈前静脉(图1)。

1.2.2患侧功能颈廓清术

3例N0行患侧分区性颈廓清术(Ⅱ~Ⅳ),9例N1行患侧功能性颈廓清术,4例N2行患侧根治性颈清扫术;13例N1、N2同时行对侧分区性颈清扫术(Ⅱ~Ⅳ)。分区性颈清扫者淋巴结送冰冻切片检查均为阴性。

1.2.3t4切除范围

3例T2切除患侧甲状软骨后1/3,自下咽侧壁进入咽腔,明视下距肿瘤2~2.5cm切除病灶,其中包括患侧部分会厌、杓会厌皱襞、梨状窝。11例T3、2例T4自喉正中裂开,从会厌患侧开始距肿瘤2~2.5cm切除病灶,T3切除范围包括患侧部分会厌、杓会厌皱襞、垂直半喉及梨状窝和部分下咽后壁。1例T4N2M0切除范围包括近全喉切除、患侧梨状窝和患侧下咽后壁、部分舌根(咽会厌襞侵犯)及患侧舌骨下肌群及咽缩肌。1例T4N1M0切除范围包括近全喉切除、患侧梨状窝及下咽后壁部分、患侧舌骨下肌群及甲状腺叶上1/2。2例T4均保留健侧披裂及室带、声带大部分。术中切缘送快速冰冻切片检查均为阴性。咽部缺损最大者上界达舌根、下界达梨状窝尖,咽后壁过中线1cm,环后区中线(图2)。

1.2.4下颌骨膜内固定术

根据下咽癌切除后缺损大小切取适宜的颏下皮瓣,皮瓣蒂部在下咽缺损同侧,皮瓣近端皮肤切口平患侧二腹肌前腹,远端皮肤切口及皮瓣宽度依下咽缺损大小而定,最远可到对侧下颌角水平。在下颌骨下缘至舌骨水平依缺损大小切开皮肤皮下,自远端向近端在颈阔肌层下游离皮瓣,到颏下中线处时切断患侧颏舌骨肌上、下附着,二腹肌前腹下颌骨附着和下颌舌骨肌舌骨附着,在上述肌肉深面和下颌骨骨膜表面向近端游离皮瓣,游离到面动脉跨过下颌骨下缘处,切断二腹肌中间腱和茎突舌骨肌,将皮瓣转移到下咽缺损处。本组皮瓣大小4.5cm×4cm~9cm×5.5cm(图3)。

1.2.5软骨td的活检

皮瓣的皮肤面朝向下咽腔。3例T2皮瓣与下咽、杓会厌皱襞、会厌及披裂处黏膜创面间断缝合。2例T4用皮瓣修复下咽、残喉瓣发音管成型、间断分层缝合关闭咽腔。11例T3用对侧甲状软骨上角重建杓状软骨,皮瓣与下咽及会厌侧缘黏膜创面间断缝合,会厌游离缘创面直接缝合,在会厌根部与杓间区之间,皮瓣边缘游离形成新的杓会厌皱襞,皮瓣游离边缘及喉面的肌肉创面植皮,皮瓣喉面与舌骨下肌群形成患侧新喉咽腔。拉拢缝合两侧的舌骨下肌群,关闭喉咽腔(图4)。颈部伤口置硅胶引流管2根行负压引流,切口拉拢间断分层缝合。术后常规鼻饲流质,经12~20d无咽瘘、误吸、呛咳发生者,拔除胃管,有咽瘘者待瘘口愈合无误吸呛咳后拔除。

2结果

2.1术后并发症及放疗情况

16例皮瓣全部成活。1例T4术后并发切口感染、咽瘘,65d后咽瘘愈合后进食。14例轻微误吸,进食时呛咳3~7d;2例误吸稍重,进食时呛咳3~4周,无严重误吸导致肺部感染者。术后所有病人恢复吞咽功能,随访均能进食普食。11例发音清晰,但音量较低,5例沙哑。3例T2术后15~18d拔气管套管,8例T3放疗后15~85d拔管,平均98d。3例T3术后因声门裂狭窄,2例T4行发音管成型共5例未能拔管,拔管率68.8%(11/16)。

2.2术后治疗及随访

所有病人随访1~3年,1例术后同侧颈部淋巴结复发,1例对侧颈Ⅲ区淋巴结复发,再次手术治疗后健在。无下咽局部复发者。6例随访3年以上,1例T4N2M0术后1年零6个月因同侧Ⅱ区淋巴结复发引起大出血死亡,1例T3N2M0术后1年因肝转移死亡,3