超声心动图在经胸小切口微创室间隔缺损封堵术中的应用.docxVIP

超声心动图在经胸小切口微创室间隔缺损封堵术中的应用

近年来，超声心动图的成功主要是超声心动图的正确有效评估、监测和指导。超声心动图包括经食管超声心动图(transesophagealechocardiography,TEE)和经胸超声心动图(transthoracicechocardiography,TTE),其中TTE在术前筛选病例、术后随访中发挥重要作用,而TEE则在术中监测中独具优势。中南大学湘雅二医院、湖南省心血管病研究所心脏超声专科和小儿心脏外科在湖南省率先开展了此项研究,2010年4月至2011年5月在TEE实时动态引导下行经胸小切口VSD微创封堵446例,现报道如下。

1数据和方法

1.1小切口微创封闭u2004

2010年4月至2011年5月中南大学湘雅二医院、湖南省心血管病研究所心脏超声专科和小儿心脏外科共完成超声心动图引导经胸小切口微创封堵VSD446例。男236例,女210例;年龄2个月~14岁[(4.6±2.8)岁];体质量5.5~46.5(16.9±6.3)kg。其中2例合并动脉导管未闭,6例合并房间隔缺损;4例有轻度肺动脉高压,2例合并中度三尖瓣反流,12例合并轻度主动脉瓣脱垂及轻度反流。

1.2配备接头及接头

GEVivid7Dimension彩色多普勒超声诊断仪,配备3.5~10MHz经胸探头和6T,9T经食管探头。

室间隔缺损封堵器选用上海形状记忆合金材料有限公司生产的封堵器,有对称型、偏心型、肌部封堵器等不同种类,型号4~18mm。

1.3封堵器的释放

患儿仰卧位全麻,于胸骨中下段正中切开皮肤3~5cm,进胸剪开心包悬吊,右室壁定位,缝荷包并穿刺,直接从右室将封堵器经VSD送入左室腔,顺序释放左室面伞盘,稍回撤,于右室腔内释放右室面伞盘,检测封堵器的牢固程度,调整封堵器位置、角度,满意后撤出导管,封堵完成。

1.4超声心动图各阶段的内容和关闭操作顺序观察

1.4.1观察及其疗效评价

通过多个超声切面(包括左室长轴切面、大动脉短轴切面、四腔心切面、五腔心切面、左室流出道短轴切面和右室流出道切面等)观察VSD位置、类型及大小,常规测量各房室大小、左心功能,评价各瓣膜功能。

1.4.2右室壁穿刺点过滤法

TEE主要通过四腔心切面、大动脉短切、左心室主动脉长切等连续多切面监测引导。

1)再次多切面扫查评估VSD大小、位置、形态及缺损距三尖瓣、主动脉瓣距离及各瓣膜功能,选定封堵器型号;一般初始预计封堵器型号以(VSD测量最大径+2)mm为标准,视具体情况相应调整。

2)引导术者定位右室壁穿刺点,利于建立封堵器输送轨道。

3)引导鞘管及封堵器放置:穿刺右室壁,引导钢丝自右心室通过VSD送入左室腔(图1,2),退出穿刺针,然后沿导引钢丝将输送鞘管下段通过VSD送入左室腔(图3),退出钢丝,将装载封堵器的鞘管上段与下段对接旋紧(封堵器事先旋紧在推送钢缆尖端,再装载入鞘管上段)(图4),缓慢推送封堵器自鞘管中先释出左室面伞盘(图5),回拉使左伞面紧贴室间隔左室面(图6),继续回撤鞘管退入右室腔内,释出封堵器腰部和右室面伞盘(图7),轻推拉封堵器使伞盘塑形满意,左右伞分别夹住缺损边缘而腰部卡于缺损处(图8),同时检查封堵器稳固度。

4)即时观察封堵效果:TEE0°~180°全方位扫查封堵器位置、残余分流、周围组织结构及功能,同时观察心电监护情况。如不满意,可收回封堵器,调整角度后重新放置或考虑更换封堵器型号、甚至改体外循环下心内直视修补术。若满意,撤出鞘管和推送钢缆,封堵完毕。

1.4.3异常新生物观察

1)常规扫查项目:测量各房室大小及心功能,评估瓣膜功能,探查心内是否有异常新生物,探查心包腔及双侧胸腔是否有积液。

2)观察封堵器:扫查封堵器位置、形态、对周围组织尤其是各瓣膜是否形成影响。

3)残余分流:多切面观察室间隔水平是否存在残余分流,如存在,则测量分流宽度及流速、压差。

1.5统计学分析

所有数据采用SPSS13.0统计软件进行录入和分析,计量资料采用均数±标准差进行描述,分类资料用例数和百分比表示,两变量之间的关系采用相关性分析,P0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1封堵器的影响

446例VSD患儿中412例成功实行封堵术,成功率92.4%。封堵后TEE即刻显示:室间隔水平左向右分流血彩消失,多切面示封堵器两伞盘呈两条大致平行强回声光带,两端分别夹住VSD周缘组织(图9)。观察封堵器对房室瓣及动脉瓣功能无影响。无严重传导阻滞等并发症发生。34例未封堵成功患儿当即改体外循环辅助开放修补手术,均获成功。

2.2隐藏值的大小、使用封闭器的大小及其相关性

2.3残余分流的消失

412例封堵成功患儿,因手术时间先后,随访时间1个月~1年不等。所有封堵成功