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经尿道等离子双极电切联合激光切除治疗膀胱浅表性肿瘤70例

在尿电压或离子电压治疗浅表性膀胱肿瘤方面，可以取得良好的治疗效果，但也存在着一些缺点，比如关闭孔神经反射和膀胱穿孔。为探讨对膀胱浅表性肿瘤更有效、安全的治疗方法,2007年5月～2009年5月我们采用经尿道等离子双极电切联合钬激光切除膀胱浅表性肿瘤70例,效果满意,现报道如下。

1临床数据和方法

1.1乳房肿瘤,大有可为

本组70例,男42例,女28例。年龄28～82岁,平均61.8岁。63例有肉眼血尿史,病程3d～10个月,平均2.8月;7例无肉眼血尿,体检膀胱彩超提示膀胱占位。56例为初发肿瘤,14例为膀胱肿瘤电切术后复发。均为多发肿瘤(2～3个),肿瘤直径0.5～4.0cm,平均2.8cm;肿瘤位于膀胱三角区35个,两侧壁和输尿管口外方距离输尿管口1cm以上52个,底壁24个,前壁20个。56例肿瘤呈菜花状,有蒂;14例肿瘤广基、无蒂。

病例选择标准:术前经膀胱镜及活组织检查明确诊断,病理均为移行细胞癌,且临床分期为Ta～T2a期。

1.2激光光纤试验法

应用英国Gyrus等离子双极电切系统和美国科以人公司Lumenis100W钬激光机。硬膜外麻醉,截石位。经尿道直视下置入F27Gyrus等离子电切镜,观察膀胱内肿瘤位置、大小、数量、肿瘤基底和输尿管口情况。对于输尿管口外上方和侧壁易发生闭孔神经反射区域的肿瘤,将550μm钬激光光纤经等离子电切镜操作通道进入膀胱,采用0.9%氯化钠液连续灌注。使用时激光光纤外套一F5输尿管导管,导管末端接肝素帽以固定激光光纤。激光功率15～40W(输出能量0.5～1.5J,频率10～25Hz)。在激光光斑的指引下,使光纤接近肿瘤表面,沿肿瘤基底周围正常组织扇形切割,在水流的冲击下,肿瘤向上方掀起,肿瘤基底部良好暴露,在内镜下能很清晰分辨肿瘤组织和正常组织,沿基底部完整切除肿瘤。较大血管出血时,把光纤对准血管稍离开后连击以止血。3cm肿瘤均能随水流从镜鞘内冲出,3cm者可用Elic冲洗出或用异物钳拉出,特别大者可用钬激光切成数块后取出。对于膀胱其他部位肿瘤仍采用等离子电切,更换电切环,由肿瘤表面逐渐切除肿瘤,直达肌层,术后留置尿管。术后1～3d羟基喜树碱20mg膀胱灌注化疗1次,以后每周1次,连续10周,然后每个月1次,连续1～2年。

2术后并发症及病理

70例膀胱肿瘤均顺利完成手术,术中均联合应用钬激光和等离子电切。手术时间10～45min,平均22min。术中无闭孔神经反射及膀胱穿孔,无水中毒。术中出血量5～30ml,平均15ml,无输血。术后无须膀胱冲洗,导尿管留置时间1～6d,平均3d。术后病理:移行细胞癌I级45例、Ⅱ级21例、Ⅲ级4例。肿瘤分期:Ta期10例,T1期42例,T2a18例。70例随访6～12个月,平均8.4月,无尿道狭窄,4例分别在术后3、5、7、8个月复发,但无一例原位复发,均经尿道等离子电切治疗。

3激光与双极等离子电切

膀胱肿瘤首选治疗方法为经尿道电切术,该手术具有无切口、可反复进行、对患者打击小及术后恢复快等特点,但术中具有一定的危险性,如闭孔神经反射、膀胱穿孔和水中毒等危险。近几年,等离子体双极电切系统被应用于经尿道电切手术,其组织切除创面凝固层厚度为0.5～1.0mm,切割的同时止血效果好,切除时容易控制切除厚度,可较容易切除浅肌层,出血少,术中视野清楚。术后创面凝固层坏死脱落的程度亦减轻,缩短术后尿路刺激症状的恢复时间,患者感觉良好,恢复快。生理盐水为冲洗液,大大降低了经尿道电切综合征的发生。用生理盐水为递质的双极等离子体电切系统在膀胱侧壁肿瘤切除时不易引起闭孔神经反射,甚至切至深肌层也不会发生闭孔神经反射。但我们观察双极等离子体电切位于输尿管管口外上方膀胱侧壁肿瘤时极易发生闭孔神经反射,甚至膀胱穿孔。临床工作中通过降低切割功率、加深麻醉甚至改为全麻等方法试图减弱闭孔神经反射,效果并不明显。对膀胱侧壁肿瘤患者进行闭孔神经阻滞麻醉取得一定临床效果,但没有一种方法能完全避免闭孔神经反射的发生。我们在既往的膀胱肿瘤经尿道等离子电切中也发生多例闭孔神经反射、膀胱穿孔、中转开放手术的病例。

钬激光是一种高能脉冲式固体激光,激光脉冲时间为0.25ms,远小于组织的热传导时间1ms,具有极佳的切割和汽化功能。钬激光波长为2100nm,恰位于水的吸收范围,这决定了其为非选择性组织激光,对任何组织作用一致。钬激光可通过光纤传输,在软组织中穿透深度仅为0.4mm。钬激光对膀胱肿瘤既可