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远隔缺血后适应在急性s段抬高型心肌梗死患者行直接经皮冠状动脉介入治疗术中的心肌保护作用

直接皮动脉介入治疗（pci）已成为最有效的治疗手段，通过充分性和长期开放相应的动脉（ira）。然而,缺血再灌注损伤因可导致心肌坏死或无复流现象而影响患者的近期和远期预后,这一直是人们努力探索并寻求解决的问题。在直接PCI术中IRA血流恢复的短时间内通过球囊反复短暂阻断血流实施局部“缺血后适应(ischemicpostconditioning,IPostC)”已被一些临床研究证实可以减轻缺血再灌注损伤,缩小心肌梗死面积,但研究结果不尽一致,且有导致血栓微栓塞的风险,使其临床推广应用受到一定限制。于IRA闭塞前、闭塞后或恢复血流的短时间内通过反复短暂阻断上肢或下肢血流实施远隔肢体缺血预适应、间适应或后适应是局部缺血适应的延伸,因操作简便、安全、无创而具有更好的临床可行性。目前已有研究证实远隔肢体缺血预适应、间适应可减轻再灌注损伤、缩小梗死面积,而对于远隔肢体缺血后适应(remoteischemicpostconditioning,RIPostC)心肌保护作用的临床研究鲜有报道。本研究以发病6h内接受直接PCI治疗的急性STEMI患者为研究对象,观察RIPostC处理对STEMI患者心肌梗死面积和心肌灌注水平的影响,以及直接PCI术前后血浆丙二醛(malondialdehyde,MDA)、内皮素-1(endothelin-1,ET-1)、肿瘤坏死因子α(tumornecrosisfactorα,TNFα)水平的变化,旨在评价肢体远隔缺血后适应能否通过减轻缺血再灌注损伤而发挥其心肌保护作用,并初步探讨其可能的机制。

1数据和方法

1.1raas供体ira

选择2014年1月至4月在北京大学第三医院心内科接受直接PCI治疗的急性STEMI患者46例,其中男性35例,女性11例。本研究获得北京大学第三医院伦理委员会批准,研究对象均签署知情同意书。

入选标准:(1)年龄18周岁;(2)典型缺血性胸痛持续时间20min,含服硝酸甘油后症状不能缓解;(3)心电图ST段在相邻2个及以上导联上有弓背向上型抬高,胸导≥0.2mV,肢导≥0.1mV;(4)冠状动脉造影(coronaryangiography,CAG)示IRA为闭塞性病变,TIMI血流为0~1级,IRA远端无侧支循环;(5)持续性胸痛开始至IRA血流再灌注≤6h。

排除标准:(1)明确的陈旧性心肌梗死病史;(2)已知严重的外周动脉疾病;(3)合并感染性疾病、凝血功能障碍、出血性疾病、肿瘤、结缔组织病、自身免疫性疾病、严重肝肾功能不全、严重创伤、急性或慢性严重的其他系统疾病;(4)并发心脏骤停、心源性休克;(5)CAG示IRA血流已达TIMI2~3级或存在2级以上侧支循环。

患者随机分为RIPostC组23例和常规PCI组23例(对照组),采用完全随机设计方法,随机数字表由IBMSPSS19.0软件包生成。所有患者均详细收集基本情况、冠心病危险因素、发病至血管开通时间、梗死部位、梗死前48h内心绞痛等资料。

1.2直接pci的适应证

所有患者急诊入院后予常规处理,给予阿司匹林300mg嚼服、氯吡格雷300mg或600mg顿服。采用西门子AxiomArtisFA全数字化血管造影机采集影像,常规选择右侧桡动脉途径,局部麻醉穿刺成功后采用Seldinger法置入动脉鞘管,采用多功能造影导管行冠状动脉造影,术中根据血栓负荷大小决定是否行血栓抽吸和应用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂(替罗非班),所有患者均对IRA行球囊扩张并置入支架。术后常规给予阿司匹林、氯吡格雷、他汀类、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、β阻滞剂等药物。

远隔缺血后适应的操作方法:RIPostC组于直接PCI术前在左下肢距膝关节上方3~5cm处绑缚无创血压袖带,于PCI术中第一次球囊扩张或血栓抽吸而恢复血流后1min内开始时充气加压至200mmHg(1mmHg=0.133kPa)以阻断下肢血流,以足背动脉搏动消失为准。充气5min,放气5min,交替3个循环。对照组进行常规PCI治疗,不进行肢体缺血操作。

1.3观察指标

1.3.1血清ck-mb水平

以直接PCI术后72h肌酸激酶同工酶(creatinekinaseisoenzyme,CK-MB)释放曲线下面积(areaunderthecurve,AUC)代表心肌梗死面积。所有患者于PCI术前、术后6、12、18、24