内科学课件：肝性脑病.pptVIP

定义Definition肝昏迷（Hepaticcoma）严重肝病→代谢紊乱→CNS功能失调不同程度行为失常与意识障碍病因Etiology大部分：各型肝硬化及门体分流术少部分：各型急性肝衰竭重型病毒性肝炎：中国中毒性肝炎药物性肝病极少部分：原发性肝癌和继发性肝癌妊娠期急性脂肪肝严重胆系感染发病机制Pathogenesis重点多种学说，共同基础：肝功能衰竭/门体分流神经毒素学说氨中毒学说氨、硫醇和短链脂肪酸协同毒性神经递质学说?-氨基丁酸/苯二氮卓复合体学说（GABA/BZ）假性神经递质学说与氨基酸失衡学说色氨酸氨中毒学说学说依据：90%动脉血氨升高，降低血氨对部分HE有效氨代谢途径氨的产生氨的吸收氨的清除肝性脑病血氨增高原因氨对中枢神经系统的毒性作用氨的产生胃肠道：主要途径谷氨酰胺肠上皮代谢产生蛋白质或尿素等含氮物质被细菌分解产生肾脏：谷胺酰胺肾小管上皮分解产生肌肉：运动产氨氨的肠道吸收肠道氨非离子与离子两种形式：NH3与NH4+NH3经肠粘膜弥散入血，NH4+肠腔粪排泄两种氨比例受肠道pH影响：肝脏：鸟氨酸循环脑、肝、肾：?-酮戊二酸+NH3→谷氨酸，谷氨酸+NH3→谷氨酰胺肾脏排氨：排尿素、排酸同时以NH4+形式排氨肺：血氨过高时，肺部呼出少量氨的清除肝性脑病血氨增高原因清除减少：肝功能减退与门体分流生成过多：高蛋白饮食及消化道出血低钾性碱中毒低血容量与缺氧便秘感染低血糖镇静、催眠、麻醉氨对中枢神经的毒性作用干扰脑三羧酸循环，能量供应不足脑内神经递质发生改变：抑制性递质增加：酪、苯丙、色氨酸摄取增加兴奋性递质减少：谷氨酸减少脑星形胶质细胞合成谷胺酰胺过多，致脑水肿直接干扰神经传导而影响大脑的功能氨、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用GABA/BZ复合体学说突触后突触前GABA兴奋Cl-Cl-Cl-Cl-超极化状态兴奋性下降传导受抑制肝脏病变时血中GABA增多？内源性BZ衍生物？脑细胞GABA/BZ受体表达上调苯二氮卓及巴比妥类药物极为敏感假性神经递质学说兴奋性神经递质去甲肾上腺素多巴胺乙酰胆碱谷氨酸门冬氨酸抑制性神经递质5-羟色胺?-氨基丁酸次级神经元兴奋真性神经递质突触Nomal次级神经元不兴奋假性递质竞争结合受体突触Hepaticfailure假性神经递质学说正常：色氨酸与清蛋白结合不进入血脑屏障清蛋白合成减少游离色氨酸增多色氨酸进入脑组织5-羟色胺5-羟吲哚酸肝脏病变时抑制大脑色氨酸当前对肝性脑病发病机制的观点肝性脑病的发生机制复杂，研究尚不明确；基本倾向于上述几个致病机制；各个致病学说相互关联、促进或加重肝性脑病，特别是高血氨的致病性非常重要。病理常无明显解剖异常急性者可见脑水肿慢性者可见AlzheimerII型星形细胞（肥大）病程长者可见大脑皮质变薄，皮质片状坏死临床表现原发肝病表现HE表现：高级神经中枢功能紊乱神经系统体征异常脑电图异常取决于：原有肝病性质；肝损轻重缓急；诱因临床分类ClassificationA型：与急性肝衰竭相关/Acute/急性B型：与门脉旁路有关无肝病基础/Bypass/旁路C型：与肝硬化门脉高压有关/Cirrhosis/慢性门体分流性脑病(Porto-systemic，PSE)大量门脉血绕过肝入体循环，HE主要机制亚临床/隐性/轻微HE（SHE/MHE）无明显临床和生化异常，依靠心理智能/电生理检测各型临床特点急性HE：肝功受损，无分流，脑水肿和颅压增高诱因不明显，起病数日昏迷至死亡，可无前驱症状慢性HE：门体分流和慢性肝衰所致常有诱因，以反复发作性木僵和昏迷为突出表现轻微HE：0期反应力降低，不宜驾车及高空作业诱因HE的临床分期意识障碍及行为异常程度、神经系统表现及脑电图改变分四期各期分界不很清楚，前后期临床表现可有重叠一期（前驱期）轻度性格改变和行为失常不言不语或多言多语幼稚轻率行为：衣帽不整，随地吐痰，随处大小便，脱衣服等应答尚正确，但有时吐字不清，动作缓慢一般无神经体征，可有扑翼样震颤肝震颤脑电图正常，呈ɑ波二期（昏迷前期）睡眠障碍、意识模糊、精神错乱与行为失常等典型表现嗜睡，睡眠颠倒意识模糊：定向力和理解力减低，对人、地、时概念混乱计算力和智力下降，如数字计算、智力构图语言书写障碍举动反常，寻衣摸床、手舞足蹈谵妄，幻视、幻觉、恐惧、狂躁，近似精神病（兴奋增高）神经系统体征出现扑翼样震颤，肌张力增高，腱反射亢进，病理征阳性脑