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日间手术围术期麻醉流程管理进展（2024）

2024年2月6日，国家卫生健康委员会、国家发展和改革委员会、教育部、财政部、人力资源社会保障部、国家医保局、国家中医药局联合发布了《2022年度全国三级公立医院绩效考核国家监测分析情况》（以下简称《情况》）。《情况》分析结果显示，2018—2022五年间，我国医疗诊疗服务模式得到了进一步的发展，具体表现为：2022年，三级公立医院中开展日间手术的比例已达到79.5%，相较于2021年提升了3.0个百分点。同时，日间手术在所有择期手术中的占比也上升至14.2%，较2021年增加了1.7个百分点。这一变化得益于近年来外科微创技术、麻醉技术、快速康复技术的不断进步，以及麻醉新药的研发和应用。这些因素共同推动了我国三级医院开展日间手术比例的进一步增长，同时也拓宽了日间医疗服务的范围，日间医疗服务供给能力得到显著提升。

随着2022年国家卫生健康委员会发布的《医疗机构日间医疗质量管理暂行规定》以及近年来多项关于日间（日归）手术流程和管理方法的相关指南和共识的发布，我国的日间医疗运营模式正在逐步规范化。目前，日间手术的发展已经度过了初期的摸索阶段，进入了不断完善和规范化的推广阶段。在此背景下，如何在推广过程中抓好日间手术的质量与安全，显得尤为重要。关于日间手术麻醉的围术期规范化流程管理，早在2023年，中华医学会麻醉学分会及中国心胸血管麻醉学会日间手术麻醉分会分别组织专家学者制定了《日间手术麻醉指南》和《基于术后加速康复的日归手术全程管理专家共识》。同时，国内多位专家学者对此进行了详细阐述，这些成果对于推进我国日间手术的规范化、同质化推广起到了积极作用。基于此，本文将依据本年度国内外日间手术相关共识及指南的更新内容，对日间手术围术期麻醉流程管理中的个别相关问题进行简要论述。

一、术前患者评估

1.术前评估及准备

日间手术术前麻醉评估的主要目的是评估患者的围术期风险，优化患者术前健康状态，制定围术期患者转归的治疗方案，防止高风险患者进入日间手术流程，降低患者围术期风险和因麻醉原因导致的手术当日取消率等。评估过程分为麻醉门诊初次评估和术前再次评估两个阶段。麻醉门诊初次评估主要从社会因素、手术因素、患者因素3个方面进行综合评估。在评估患者因素时，主要根据患者的病史、体格检查、辅助检查结果，参照住院患者的评估标准进行全面评估、筛查和优化。根据评估结果，对患者进行相应的推荐或排除，同时提供优化方案以促进患者术后早期康复。在进行评估时，使用成熟、全面的术前评估工具能够获得较好的一致性评价结果。此外，推荐在麻醉门诊对患者及其家属进行日间手术的临床路径和管理方案的宣教，并签署麻醉知情同意书，以缩短手术当日的准备时间，提高运行效率。手术当日，患者入院前应进行二次评估确认，避免入院后甚至进入手术室后取消手术的不良事件。

2.特殊患者的术前评估

糖尿病患者通常合并多种合并症，且其伤口愈合不良和手术部位感染的风险更高。相对于传统手术，日间手术具有微创性，然而，目前关于日间手术流程中手术应激对糖代谢影响的研究尚不充分。一项多中心前瞻性队列研究结果表明，小型日间手术对糖尿病患者或非糖尿病患者的血糖变化影响较小。此外，日间手术患者术后快速康复流程的建立使其能够在术后早期控糖治疗和饮食，对血糖的管理影响也相对较小。因此，2024年日间麻醉学会（SAMBA）更新的《成年糖尿病患者日间手术的围术期血糖管理专家共识》建议：（1）术前使用纯净水代替糖尿病患者碳水化合物的使用；（2）不推荐根据糖化血红蛋白水平来推迟日间手术流程。但如果糖化血红蛋白的水平过高（9%），则能够起到警示作用，特别是行高危手术（全髋关节置换术、血管手术、脊柱手术）时；（3）根据糖尿病患者的状况及手术情况，推荐围术期血糖管理目标为180~250mg/dl（10~13.8mmol/L）。建议无糖尿病酮症酸中毒及高渗性非酮性昏迷风险的高血糖患者可以行日间手术。但对于因长期缺乏糖尿病管理，造成长期血糖升高的严重高血糖（300mg/dl，16.7mmol/L）的患者推迟手术可能有益；（4）建立连续血糖监测和胰岛素自动给药的准确性围术期血糖管理系统。

小儿麻醉评估包括病史采集、体格检查、实验室检查等。病史采集包括但不限于现病史、既往史、过敏史、手术麻醉史、家族及遗传病史、疫苗接种史以及上呼吸道感染史等。《儿童麻醉评估与围手术期风险预测中国专家共识（2024版）》建议，麻醉前应使用各项风险预测工具，进行规范化评估和风险预测。这样有助于早期识别患儿的围术期危险因素，是麻醉决策过程的重要依据，可以帮助麻醉医师实现精准的风险告知、优化麻醉前准备以及制定更个体化的麻醉方案，有利于儿童加速康复外科的顺利实施。同时，应重视对患儿困难气道的评估及危重患儿的识别。由于患儿年龄越小，