胃肠镜下治疗护理查房记录.docxVIP

胃肠镜下治疗护理查房记录

一、疾病介绍

胃肠镜下治疗是指通过胃镜、肠镜等内镜设备，在直视下对胃肠道内的病变进行诊断和治疗的技术。常见的可进行胃肠镜下治疗的疾病包括胃肠道息肉、早期胃肠道肿瘤、胃肠道出血、食管胃底静脉曲张等。

胃肠道息肉是指胃肠道黏膜表面突出到肠腔内的隆起状病变，多数为良性，但部分有恶变倾向。通过胃肠镜可以直接观察息肉的形态、大小、位置等，并可进行切除治疗，以防止息肉恶变。

早期胃肠道肿瘤在胃肠镜下可表现为黏膜的异常增生、溃疡等，及时进行胃肠镜下治疗，如黏膜切除术、黏膜剥离术等，能够达到较好的治疗效果，提高患者的生存率。

胃肠道出血时，胃肠镜可明确出血的部位和原因，并可通过电凝、止血夹等方式进行止血治疗。

食管胃底静脉曲张多由肝硬化等疾病引起，曲张的静脉容易破裂出血，胃肠镜下可采用套扎、硬化剂注射等方法进行治疗，预防和控制出血。

二、病史简介

患者张某，男性，56岁，因“反复腹痛、腹胀1月余，加重伴黑便3天”入院。

患者1月前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈阵发性，伴腹胀，进食后症状加重，无恶心、呕吐、反酸、嗳气等不适，未予重视。3天前上述症状加重，同时出现黑便，每日1-2次，量中等，成形，伴有头晕、乏力。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“消化道出血、胃肠道息肉？”收入院。

患者既往有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg，每日2次）控制血压，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。

入院查体：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，精神欠佳，贫血貌，皮肤黏膜无黄染、出血点及瘀斑。浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，口唇苍白。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，4-5次/分。双下肢无水肿。

辅助检查：血常规示血红蛋白85g/L，红细胞计数3.2×1012/L，白细胞计数6.5×10?/L，血小板计数200×10?/L。大便潜血试验阳性。胃镜检查示胃体小弯侧可见一约0.8cm×1.0cm息肉，表面充血水肿，活检病理示管状腺瘤；十二指肠球部可见一约0.3cm×0.4cm溃疡，表面覆白苔，周围黏膜充血水肿。肠镜检查示乙状结肠可见两枚息肉，分别约0.5cm×0.6cm、0.7cm×0.8cm，表面光滑。

三、护理评估

（一）生理评估

意识状态：患者神志清楚，精神欠佳，对答切题。

生命体征：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，目前生命体征平稳，但心率稍快，与贫血有关。

皮肤黏膜：患者呈贫血貌，口唇苍白，皮肤黏膜无黄染、出血点及瘀斑，弹性可。

消化系统：腹痛、腹胀仍存在，上腹部有压痛，无反跳痛及肌紧张。黑便症状已停止，入院后未再排黑便。肠鸣音活跃，4-5次/分。

营养状况：患者因腹痛、腹胀影响进食，且有出血情况，存在营养不良风险。身高175cm，体重60kg，体重指数20.0kg/m2，处于正常范围下限。

睡眠状况：患者因身体不适，夜间睡眠质量较差，入睡困难，易醒，每日睡眠时间约5小时。

活动能力：患者目前头晕、乏力，活动耐力下降，日常活动如散步等会感到疲劳。

（二）心理社会评估

心理状态：患者对自身病情较为担心，担心息肉恶变、出血不止等，存在焦虑情绪。对胃肠镜下治疗的过程和效果不了解，有恐惧心理。

社会支持：患者家属对其关心照顾周到，能够给予患者情感和经济上的支持。患者有一定的社会交往，朋友也会给予关心。

认知程度：患者文化程度为高中，能够理解医护人员的讲解，但对疾病的相关知识和治疗护理要点了解不够深入。

四、护理问题

疼痛：与胃肠道息肉、溃疡有关。患者上腹部仍有隐痛，影响生活质量。

焦虑：与担心病情、对治疗不了解有关。患者表现出对疾病预后和治疗过程的担忧。

营养失调：低于机体需要量，与进食减少、出血有关。患者血红蛋白水平降低，存在贫血和营养不良风险。

活动无耐力：与贫血、身体不适有关。患者活动后易出现疲劳、头晕等症状。

知识缺乏：缺乏胃肠镜下治疗及术后护理的相关知识。患者对治疗过程、术后注意事项等不了解。

潜在并发症：出血、感染、穿孔等。胃肠镜下治疗属于有创操作，存在一定的并发症风险。

五、护理措施

（一）疼痛护理

密切观察患者腹痛的部位、性质、程度、持续时间及伴随症状，做好记录。

指导患者采取舒适的体位，如半卧位，以减轻腹部张力，缓解疼痛。

遵医嘱给予抑酸、保护胃黏膜药物，如