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新生儿胃食管反流病护理查房记录

一、疾病介绍

新生儿胃食管反流病是指新生儿胃内容物反流至食管甚至口咽部，引起一系列临床症状的疾病。由于新生儿食管下端括约肌发育不成熟、胃呈水平位、胃容量小等生理特点，容易发生胃食管反流。当反流频繁发生或反流物损伤食管黏膜时，便形成胃食管反流病，可表现为呕吐、拒奶、体重增长缓慢、呛奶、呼吸暂停等症状，严重时可能导致吸入性肺炎、营养不良等并发症，需及时进行护理和治疗干预。

二、病史简介

患者张某，男，出生15天，系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，现体重3.0kg。患儿家长主诉近1周来患儿吃奶后频繁呕吐，每日约4-5次，呕吐物为奶汁，偶有少量奶块，不含胆汁。呕吐多发生在吃奶后半小时内，平卧时加重，竖抱后可稍缓解。近3天患儿出现拒奶现象，吃奶量较前减少约1/3，时有呛咳。无发热、腹泻，大小便基本正常。患儿出生后母乳喂养，母亲无特殊疾病史，孕期定期产检，结果均正常。入院后完善相关检查，血常规示白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞45%，淋巴细胞52%，血红蛋白145g/L，血小板250×10?/L，均在正常范围；粪常规+潜血试验阴性；腹部B超未见明显异常；食管pH监测显示24小时内反流次数≥50次，反流持续时间≥5分钟，符合新生儿胃食管反流病诊断。

三、护理评估

一般情况：患儿体温36.8℃，脉搏130次/分，呼吸35次/分，神志清楚，精神反应稍差，哭声较弱。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性尚可。前囟平软，张力不高。

营养状况：现体重3.0kg，较出生体重有所下降，近1周体重增长停滞。吃奶时易疲劳，吸吮力度较弱，吃奶后短时间内即出现呕吐，导致营养摄入不足。

消化系统：腹部平软，无腹胀，肠鸣音正常，约4次/分。患儿有频繁呕吐症状，呕吐物为奶汁及少量奶块，如上述病史简介所述。

呼吸系统：呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，但时有呛咳，需警惕吸入性肺炎发生。

睡眠状况：由于呕吐不适，患儿睡眠质量较差，易惊醒，睡眠时间较同龄儿减少。

四、护理问题

营养失调：低于机体需要量与频繁呕吐、拒奶导致进食不足有关。

有窒息的风险与呕吐物误吸入呼吸道有关。

舒适度改变与呕吐引起的胃部不适有关。

家长焦虑与患儿病情反复、担心预后有关。

潜在并发症：吸入性肺炎、营养不良与频繁反流、呕吐相关。

五、护理措施

饮食护理：采用少量多餐的喂养方式，母乳喂养时每次哺乳时间控制在15-20分钟，间隔时间由原来的3小时缩短至2小时左右。哺乳后将患儿竖抱，轻拍背部约15-20分钟，帮助排出胃内空气，减少反流。如哺乳后仍频繁呕吐，可在医生指导下适当减少每次哺乳量，增加哺乳次数。观察患儿吃奶情况，记录进食量、呕吐量及呕吐次数。

体位护理：喂奶后保持患儿头高足低位，上身抬高30°左右，持续30-60分钟，可使用楔形垫辅助保持体位，避免平卧位，以减少反流。睡眠时也尽量采取侧卧位，防止呕吐物误吸。

病情观察：密切监测患儿体温、脉搏、呼吸、精神状态及吃奶情况，观察呕吐物的性质、量、颜色及次数，如有异常及时报告医生。注意观察有无呛咳、呼吸急促、发绀等吸入性肺炎的表现，发现问题及时处理。

皮肤护理：每次呕吐后及时清理患儿口鼻及颈部的呕吐物，用温水擦拭局部皮肤，保持皮肤清洁干燥，防止呕吐物刺激皮肤引起发红、破损。

心理护理：与患儿家长进行沟通交流，详细讲解疾病的相关知识、护理要点及预后情况，缓解家长的焦虑情绪。鼓励家长参与患儿的护理过程，如协助喂养、更换体位等，增强家长的信心。

健康教育：向家长示范正确的喂养姿势和拍背方法，指导家长如何观察患儿病情变化，如出现呕吐加重、拒奶明显、呼吸异常等情况时及时就医。告知家长合理安排患儿的作息时间，保证患儿充足的睡眠。

六、总结与医嘱

总结：患儿张某因频繁呕吐、拒奶入院，经检查确诊为新生儿胃食管反流病。经过上述护理措施干预后，患儿呕吐次数较前减少，每日约2-3次，吃奶量有所增加，精神状态较前好转，但体重仍未明显增长。护理过程中需继续加强饮食、体位护理，密切观察病情变化，预防并发症的发生。

医嘱：

继续采用少量多餐的喂养方式，母乳喂养，必要时遵医嘱添加母乳强化剂。

保持喂奶后及睡眠时的正确体位，避免平卧位。

家长密切观察患儿呕吐、进食及精神状况，记录相关情况，定期复诊。

如患儿出现呕吐物带血、腹胀明显、呼吸急促、发绀等异常情况，立即就医。

1周后复查体重，评估营养状况，2周后复查食管pH监测，了解病情变化。