椎管内肿瘤术后截瘫护理查房记录.docxVIP

椎管内肿瘤术后截瘫护理查房记录

一、疾病介绍

椎管内肿瘤是指发生于脊柱椎管内的肿瘤，可压迫脊髓和神经根，引起相应的神经功能障碍。根据肿瘤与脊髓、硬脊膜的关系，可分为髓内肿瘤、髓外硬膜内肿瘤和硬膜外肿瘤。术后截瘫是椎管内肿瘤手术较为严重的并发症之一，主要因手术过程中脊髓受到牵拉、损伤或肿瘤压迫时间过长等因素导致，患者表现为损伤平面以下肢体运动、感觉功能障碍，同时可能伴随大小便功能障碍等，给患者的生理和心理带来极大影响，护理工作至关重要。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，因“腰背部疼痛伴双下肢麻木无力2个月，加重1周”入院。患者2个月前无明显诱因出现腰背部疼痛，呈持续性隐痛，伴双下肢麻木无力，行走时步态不稳，未予重视。1周前上述症状加重，双下肢无力明显，无法独立行走，伴有大小便失禁，遂来我院就诊。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神状态欠佳。腰椎生理曲度变直，L3-L5椎体棘突及椎旁压痛明显，双下肢肌力减退，左下肢肌力2级，右下肢肌力1级，双下肢膝腱反射、跟腱反射减弱，病理反射未引出。

辅助检查：腰椎MRI示L3-L5椎管内占位性病变，考虑为神经鞘瘤，大小约3.5cm×2.0cm×1.8cm，脊髓明显受压。血常规、尿常规、肝肾功能、电解质等检查均未见明显异常。

患者于入院后第3天在全身麻醉下行“椎管内肿瘤切除术”，手术过程顺利，肿瘤完整切除。术后第1天，患者双下肢肌力无明显改善，仍为左下肢2级，右下肢1级，大小便失禁。目前为术后第5天，患者生命体征平稳，伤口敷料干燥，无渗血、渗液。

三、护理评估

神经系统评估：双下肢肌力较术后第1天无明显变化，左下肢肌力2级，右下肢肌力1级；双下肢感觉减退，痛觉、触觉均减弱，感觉平面位于L3水平；双下肢膝腱反射、跟腱反射仍减弱，病理反射未引出。

疼痛评估：患者诉腰背部伤口处疼痛，采用数字疼痛评分法（NRS）评估，疼痛评分为3分，呈间歇性隐痛。

皮肤评估：患者长期卧床，检查其骶尾部、足跟等骨隆突处皮肤，均完好无损，无压疮迹象，皮肤温度、颜色正常，弹性可。

大小便功能评估：仍存在大小便失禁，留置导尿管通畅，尿液颜色淡黄，尿量约1500ml/24h；大便3天未排，无腹胀、腹痛。

心理状态评估：患者因术后截瘫、生活无法自理而出现焦虑、抑郁情绪，对疾病康复缺乏信心，情绪低落，与医护人员沟通较少。

营养状况评估：患者食欲欠佳，进食量少，体重较入院时下降2kg。血清白蛋白35g/L，处于正常范围下限。

康复功能锻炼评估：患者因双下肢无力，无法配合进行主动康复锻炼，仅能在医护人员协助下进行被动关节活动，如踝关节屈伸、膝关节屈伸等，每天2次，每次15分钟。

四、护理问题

躯体活动障碍：与脊髓损伤导致双下肢肌力减退有关。

急性疼痛：与手术伤口有关。

有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、活动受限有关。

排尿、排便功能障碍：与脊髓损伤导致神经功能障碍有关。

焦虑、抑郁：与术后截瘫、担心预后有关。

营养失调：低于机体需要量，与食欲欠佳、进食量少有关。

知识缺乏：与对疾病康复知识、康复锻炼方法不了解有关。

五、护理措施

针对躯体活动障碍：

协助患者保持舒适的体位，定时翻身，每2小时翻身1次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。

指导并协助患者进行被动康复锻炼，如双下肢关节的屈伸、旋转等活动，每个关节活动10-15次，每天3次，以防止关节僵硬、肌肉萎缩。

给予患者肢体按摩，从肢体远端向近端进行按摩，促进血液循环，每次15-20分钟，每天2次。

必要时使用矫形器，如足托，防止足下垂。

针对急性疼痛：

密切观察患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，及时记录。

遵医嘱给予口服止痛药物，如布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时1次，观察药物疗效及不良反应。

采取非药物止痛方法，如听音乐、聊天等，转移患者注意力，减轻疼痛。

针对有皮肤完整性受损的风险：

保持床单位整洁、干燥、平整，无碎屑，及时更换污染的床单被褥。

指导患者正确使用气垫床，定期检查气垫床的充气情况，确保其有效发挥作用。

每次翻身时检查皮肤情况，并用温水擦拭皮肤，保持皮肤清洁。

加强营养支持，改善患者营养状况，增强皮肤抵抗力。

针对排尿、排便功能障碍：

妥善固定导尿管，保持导尿管通畅，避免受压、扭曲、堵塞。每日进行尿道口护理2次，用0.5%碘伏消毒尿道口及导尿管近端，预防泌尿系统感染。

定时夹闭导尿管，每3-4小时开放1次，训练膀胱功能。观察尿液的颜色、性质、量，如有异常及时报告医生。

对于便秘，遵医嘱给予乳果糖口服溶液10