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子宫肌瘤腹腔镜术后护理查房记录

一、疾病介绍

子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成。多见于30-50岁妇女，20岁以下少见。腹腔镜手术是治疗子宫肌瘤的常用微创手术方式，具有创伤小、恢复快等优点。术后护理对于患者的康复至关重要，包括伤口护理、疼痛管理、饮食指导、活动指导等多方面内容，可有效减少术后并发症，促进患者早日恢复健康。

二、病史简介

患者张某，45岁，因“发现子宫肌瘤3年，经期延长伴经量增多1个月”入院。患者3年前体检时发现子宫肌瘤，大小约2cm，无明显不适，未予特殊治疗，定期复查。1个月前无明显诱因出现经期延长，由原来的5-6天延长至8-9天，经量较前明显增多，约为原来的1.5倍，无腹痛、腰酸等不适。为求进一步治疗，来我院就诊，门诊以“子宫肌瘤”收入院。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，宫颈光滑，子宫前位，增大如孕3个月大小，质硬，表面凹凸不平，可触及多个结节，最大者位于子宫前壁，大小约5cm×4cm，活动度可，无压痛，双侧附件区未触及明显异常。

辅助检查：妇科超声示子宫前壁可见一大小约5.2cm×4.8cm的低回声结节，边界清，形态规则，内部回声均匀，考虑为子宫肌瘤；血常规示血红蛋白105g/L，其余指标正常。

患者于入院后第3天在全麻下行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，手术过程顺利，术中出血约50ml，术后安返病房。

三、护理评估

（一）一般状况

患者术后第1天，神志清楚，精神状态尚可。体温37.2℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压118/76mmHg。

（二）伤口情况

腹部有3个腹腔镜手术切口，分别位于脐部及左、右下腹，切口长度均约1cm，敷料清洁干燥，无渗血、渗液，周围皮肤无红肿、压痛。

（三）疼痛情况

患者主诉腹部伤口处有轻微疼痛，疼痛评分3分（采用数字评分法，0分为无痛，10分为最剧烈疼痛），可耐受。

（四）胃肠道功能

术后未排气，无恶心、呕吐等不适，肠鸣音较弱，3次/分。

（五）活动情况

患者卧床休息，可在床上进行轻微的翻身活动，暂无下床活动。

（六）心理状态

患者对术后恢复情况存在一定担忧，担心伤口愈合不良及疾病复发，情绪略显焦虑。

（七）实验室检查

术后复查血常规：血红蛋白98g/L，白细胞6.5×10?/L，血小板250×10?/L。

四、护理问题

疼痛：与手术创伤有关。患者术后腹部伤口处有轻微疼痛，疼痛评分3分。

焦虑：与担心术后恢复及疾病复发有关。患者情绪略显焦虑，对恢复情况存在担忧。

有感染的风险：与手术切口存在有关。手术切口是细菌侵入的潜在通道，可能导致感染。

胃肠道功能紊乱：与手术麻醉及卧床有关。患者术后未排气，肠鸣音较弱。

活动无耐力：与手术创伤及疼痛有关。患者目前仅能在床上轻微翻身，无法下床活动。

五、护理措施

疼痛护理：密切观察患者疼痛情况，每4小时评估一次疼痛评分。指导患者采用深呼吸、听音乐等放松方法缓解疼痛，若疼痛评分超过4分，及时报告医生，遵医嘱给予止痛药物。目前患者疼痛可耐受，暂未使用止痛药物。

心理护理：主动与患者沟通交流，耐心倾听其诉说，向患者讲解术后恢复的过程及成功案例，减轻其焦虑情绪。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。

预防感染：保持伤口敷料清洁干燥，观察伤口有无渗血、渗液及红肿情况，每日更换敷料一次。指导患者保持外阴清洁，每日用温水清洗外阴2次。遵医嘱给予抗生素预防感染。

促进胃肠道功能恢复：术后6小时指导患者在床上进行翻身活动，促进肠蠕动。待肛门排气后，指导患者进食流质饮食，如米汤、菜汤等，逐渐过渡到半流质饮食、普食。避免进食产气食物，如牛奶、豆类等。

活动指导：根据患者的恢复情况，逐渐增加活动量。术后第1天可在床上进行翻身、四肢活动；术后第2天可协助患者下床站立、缓慢行走，逐渐增加活动时间和距离，以患者不感到疲劳为宜。活动时注意保护伤口，避免牵拉。

六、总结与医嘱

（一）总结

患者张某子宫肌瘤腹腔镜术后第1天，目前生命体征平稳，伤口无明显异常，有轻微疼痛，未排气，情绪略显焦虑。经过上述护理措施，患者疼痛得到一定缓解，焦虑情绪有所减轻，未发生感染等并发症。后续需继续密切观察患者病情变化，加强护理，促进患者胃肠道功能恢复和身体康复。

（二）医嘱

饮食：待肛门排气后，先给予流质饮食，逐步过渡至半流质、普食，饮食宜清淡、易消化，富含蛋白质和维生素，如瘦肉、鱼类、蔬菜、水果等。

活动：术后第2天可下床适当活动，逐渐增加活动量，避免剧烈运动。

伤口护理：保持伤口敷料清洁干燥，若出现渗血、渗液或红肿疼痛，