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解脲脲原体肺炎护理查房记录

一、疾病介绍

解脲脲原体肺炎是由解脲脲原体感染引起的肺部炎症，解脲脲原体属于条件致病菌，常寄生于人体泌尿生殖道，当机体免疫力下降时，可经呼吸道传播或经血行播散至肺部引发感染。该疾病多见于免疫功能低下人群，如婴幼儿、老年人、长期使用免疫抑制剂者等。临床表现多为发热、咳嗽、咳痰、胸闷、气促等，部分患者可伴有乏力、食欲减退等全身症状。若不及时治疗，可能会导致病情加重，引发呼吸衰竭、心力衰竭等严重并发症，危及患者生命。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，因“发热、咳嗽、咳痰5天，加重伴胸闷2天”于2025年7月10日入院。

患者5天前无明显诱因出现发热，体温最高达38.9℃，伴阵发性咳嗽，咳少量白色黏痰，无咯血、胸痛等不适。自行服用“感冒药”（具体不详）后，症状无明显缓解。2天前上述症状加重，咳嗽频繁，痰液增多且不易咳出，同时出现胸闷、气促，活动后尤为明显。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“肺炎”收入院。

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。吸烟史20年，每日约20支，未戒烟。

入院查体：T38.5℃，P102次/分，R24次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，精神欠佳，口唇无发绀，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音。心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

辅助检查：血常规示白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞百分比65.2%，淋巴细胞百分比28.5%；C反应蛋白25mg/L；胸部CT示双肺散在斑片状阴影，以双下肺为主；痰培养提示解脲脲原体生长。

三、护理评估

（一）生理评估

体温：入院时T38.5℃，入院后给予物理降温及药物降温处理，目前体温波动在37.2-38.0℃之间。

呼吸系统：患者仍有咳嗽，较入院时频率减少，咳黄色黏痰，量中等，较易咳出。呼吸频率22次/分，双肺仍可闻及少量湿性啰音，较入院时减少。血氧饱和度在未吸氧状态下为93%，吸氧（2L/min）状态下为97%。

循环系统：心率98次/分，律齐，血压125/85mmHg，无胸闷、心悸等不适。

消化系统：食欲较前有所改善，进食少量流质及半流质饮食，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。

泌尿系统：尿量正常，颜色淡黄，无尿频、尿急、尿痛等不适。

活动与休息：患者因胸闷、气促，活动耐力较前下降，轻微活动即感疲劳，夜间睡眠尚可，偶有咳嗽影响睡眠。

（二）心理评估

患者对疾病认识不足，担心病情恢复情况及治疗费用，存在焦虑情绪。表现为情绪低落，主动与医护人员交流较少，对治疗和护理的配合度一般。

（三）社会评估

患者家庭经济状况一般，妻子陪伴照顾，能给予一定的情感支持。患者单位可提供一定的医疗费用报销。

四、护理问题

体温过高：与解脲脲原体感染引起的肺部炎症有关。

清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力有关。

气体交换受损：与肺部炎症导致肺通气和换气功能障碍有关。

活动无耐力：与胸闷、气促及发热导致机体能量消耗增加有关。

焦虑：与对疾病预后不确定及担心治疗费用有关。

知识缺乏：与对解脲脲原体肺炎的病因、治疗、护理及预防知识不了解有关。

五、护理措施

（一）体温过高的护理

密切监测体温变化，每4小时测量一次体温，体温超过38.5℃时，及时给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷等，并遵医嘱给予退热药物，如布洛芬混悬液等。

鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以补充水分，促进排汗散热。

保持室内空气流通，室温维持在22-24℃，湿度保持在50%-60%。

及时更换患者汗湿的衣物和床单，保持皮肤清洁干燥，预防受凉。

（二）清理呼吸道无效的护理

指导患者有效咳嗽，协助其取舒适体位，如坐位或半坐位，拍背协助排痰，拍背时由下向上、由外向内轻轻拍打背部。

遵医嘱给予雾化吸入治疗，如吸入用布地奈德混悬液、硫酸特布他林雾化吸入用溶液等，以稀释痰液，促进痰液排出。

观察痰液的颜色、性质、量及气味，如有异常及时报告医生。

必要时给予吸痰，严格执行无菌操作，避免交叉感染。

（三）气体交换受损的护理

给予患者氧气吸入，根据血氧饱和度调整氧流量，维持血氧饱和度在95%以上。

密切观察患者呼吸频率、节律、深度及呼吸困难程度，如有异常及时报告医生。

协助患者取半卧位或端坐位，以减轻肺部淤血，改善呼吸功能。

遵医嘱给予抗感染、平喘等药物治疗，观察药物疗效及不良反应。

（四）活动无耐力的护理

根据患者的耐受程度，制定合理的活动计划，逐渐增加活动量，避免过度劳累。