《基础护理学》——生命体征的测量（操作流程+评分标准）.docxVIP

实训十二生命体征的测量

【目的】

测量并记录患者体温，以观察机体内在温度及病情变化与归转，为治疗、护理提供依据。

计数每分钟的脉搏数，评价脉搏节律及强弱，以了解心脏负荷、心脏功能及周围血管的情况。

观察患者呼吸频率、节律、深度、形态及有无呼吸困难等。

测量血压值，观察血压的动态变化，为治疗与护理提供依据。

【评估】

询问、了解患者的身体状况。

正确评估患者及测量方法。

向患者解释操作目的，取得配合。

【计划】

1.目标/评价标准

（1）通过该项目的训练，懂得生命体征测量的在临床运用中的重要，并学会正确测量生命体征。

（2）通过测量生命体征达到辅助治疗的目的。

（3）环境：整洁、安静、安全。

2.准备

（1）护士准备：仪表端庄，着装整洁，洗手，戴口罩。

（2）病人准备：测量生命体征时，应使患者安静，体位舒适，情绪稳定。如有剧烈运动、进食、紧张等，应休息20-30分钟再测量。

（3）用物准备：手消毒液、秒表、记录本、笔、血压计，听诊器、清洁容器（放置清洁体温计）、容器内垫消毒纱片、若测肛温备润滑剂、棉签、体温测量盘内盛消毒容器（放置测温后的体温计）、无菌纱片，盛污物容器，必要时备棉花。

（4）环境准备：整洁、安静、安全。

3.操作步骤

操作流程

操作方法

1.准备（治疗室）

（1）评估：评估测量局部皮肤及血管情况。

（2）护士准备：仪表端庄，着装整洁，洗手，戴口罩。

（3）用物准备：手消毒液、秒表、记录本、笔、血压计，听诊器、清洁容器（放置清洁体温计）、容器内垫消毒纱片、若测肛温备润滑剂、棉签、体温测量盘内盛消毒容器（放置测温后的体温计）、无菌纱片，盛污物容器，必要时备棉花。

（4）环境准备：整洁、安静、安全。

2.核对、解释

（1）携物至床前，再次核对患者床号、姓名等信息；

（2）解释操作目的，告知患者配合方法，以取得配合；

（3）协作患者取舒适体位（坐位或平卧位）。

3.测量体温

（1）腋下测量：擦干腋下汗液，将体温计贮汞端放于腋窝深处并紧贴皮肤，嘱患者屈臂过胸夹紧体温计。10分钟后取出，擦净，读数，记录体温值；

（2）口腔测量：将体温计贮汞端斜放于患者舌下热窝处，嘱患者闭口含住、勿咬体温计，用鼻呼吸，3分钟后取出，擦净，读数，记录体温值；

（3）直肠测量：遮屏风（成年患者），暴露肛门，润滑贮汞端，将体温计插入肛门3-4cm，扶持固定，3分钟后取出，擦净，读数，记录体温值。

4.测量脉搏

将患者手臂放于舒适位置。腕部舒展，护士的示指、中指、环指的指端轻触桡动搏动，计数30秒（异常搏动一分钟）并记录。

5.测量呼吸

护士仍保持诊脉手势。看患者胸部起伏，一起一伏为1次，计数为30秒（发现异常测1分钟），记录

测量血压

患者准备

缠袖带

置听诊器

充气

放气，读数

（6）整理用物并记录

卷袖露出上臂，掌心向上，肘部伸直（选择未测量体温的手臂）

被测肢体、血压计零点、心脏在同一水平

打开汞槽开关，驱尽袖带内空气

缠袖带于上臂中部，下缘距肘窝2-3cm，松紧合适，以能放入一指为宜

戴听诊器，触及肱动脉搏动后，将听诊器胸件紧贴肱动脉搏动处，一手轻压固定

另一手关闭气门，打气至肱动脉搏动音消失，再升高20-30mmHg（2.6-4.0kPa）

以每秒4mmHg（0.5kPa）速度放气，双眼平视汞柱所指刻度，当从听诊器中听到第一次搏动，汞柱所指刻度为收缩压；继续放气，到搏动声突然变弱或消失，汞柱所指刻度为舒张压

松开袖带，排余气，关气门，整理袖带放盒内。血压计盒盖右倾45°，关汞槽开关，盖盒盖。记录测量的血压值

7.安置患者

（1）协助患者取舒适体位，整理床单位。

（2）告知患者测量结果并致谢。

8.用物处置

携用物回治疗室，正确消毒体温计、血压计和听诊器

9.记录

洗手，在三测单和护理记录单上正确记录体温、呼吸、脉搏和血压测量值。

注意事项

测量体温的注意事项

=1\*GB3①婴幼儿、精神异常、昏迷、不合作、口鼻手术或呼吸困难者，不可测量口温。进食、吸烟、面颊部做冷、热敷者，应推迟30分钟后，方可测量。

=2\*GB3②腹泻、直肠或肛门手术、心肌梗死或某些心脏手术的患者，不可做直肠测温。坐浴灌肠后需待30分钟，方可测直肠测温。

=3\*GB3③对腋下有创伤、手术、炎症，腋下出汗较多、极度消瘦的患者，不适应腋下测温。沐浴后需待20分钟再测腋下温度。

=4\*GB3④发现体温和病情不符合时，应重复测温，必要时可同时测量同一部位对照，以便得到更为准确的体温数值。

=5\*GB3⑤为婴幼儿、意识不清或不合作患者测温时，护士须守候在患者身旁或用手托扶体温计，以免发生意外。

=6\*GB3⑥甩表时用腕部力量，不可碰及他物，以防碰碎。切记把体温计放在热水中清洗或沸水中煮，以防