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《医疗保障基金使用监督管理条例》

总则

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度健康持续发展。《医疗保障基金使用监督管理条例》的出台，为医疗保障基金使用监督管理提供了坚实的法治保障。

本条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。医疗保障基金使用坚持以人民健康为中心，保障水平与经济社会发展水平相适应，遵循合法、安全、公开、便民的原则。

国务院医疗保障行政部门负责全国医疗保障基金使用监督管理工作。国务院其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。县级以上地方人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域的医疗保障基金使用监督管理工作。县级以上地方人民政府其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。

国家鼓励和支持新闻媒体开展医疗保障法律、法规和医疗保障知识的公益宣传，并对医疗保障基金使用行为进行舆论监督。有关医疗保障的宣传报道应当真实、公正。任何组织和个人有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉。

基金使用

医疗保障经办机构职责

医疗保障经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，做好服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等工作，并定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督。

医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立集体谈判协商机制，合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和拨付时限，并根据保障公众健康需求和管理服务的需要，与定点医药机构协商签订服务协议，规范医药服务行为，明确违反服务协议的行为及其责任。

定点医药机构义务

定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。

定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作，建立健全考核评价体系。定点医药机构应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。

参保人员权利与义务

参保人员享有就医、购药的权利，并按照规定享受医疗保障待遇。参保人员有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料。参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验。参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代为购药的，应当提供委托人和受托人的身份证明。

参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。定点医药机构不得为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。

监督管理

医疗保障行政部门监督职责

医疗保障行政部门应当建立健全医疗保障基金安全评估、风险预警、信用管理等制度，定期向社会公布医疗保障基金使用监督检查结果。医疗保障行政部门可以通过聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查工作。

医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取下列措施：进入现场检查；询问有关人员；查阅、复制有关资料；采用记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料；对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存。

相关部门协同监督

医疗保障行政部门在监督检查中发现定点医药机构存在违反医疗卫生、药品管理等法律法规规定的，应当及时移送卫生健康、中医药、药品监督管理等部门处理。卫生健康、中医药、药品监督管理等部门应当按照各自职责，对定点医药机构的违法行为依法作出处理。

财政、审计部门按照各自职责，对医疗保障基金的收支、管理和投资运营情况实施监督。

社会监督

任何组织和个人有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉。医疗保障行政部门应当畅通举报投诉渠道，依法及时处理有关举报投诉，并对举报人的信息保密。对查证属实的举报，按照国家有关规定给予举报人奖励。

行业协会应当加强行业自律，引导定点医药机构依法、诚信开展医药服务活动，促进行业规范和自我约束，鼓励行业协会制定并实施自律公约。

法律责任

医疗保障经办机构法律责任

医疗保障经办机构违反本条例规定，未建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，或者未履行服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等职责，或者未定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况的，由医疗保障行政