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2025年肝胆胰外科手术危重症抢救模拟考核试题及答案
一、病例分析题(50分)
患者信息:男性,68岁,BMI24.5kg/m2,因“梗阻性黄疸1月余”入院。既往有2型糖尿病史10年(口服二甲双胍0.5gtid,空腹血糖6-8mmol/L),高血压病史5年(氨氯地平5mgqd,血压130-140/80-90mmHg)。术前MRCP提示胰头占位(大小约3.5cm×3.0cm),侵犯胆总管下段,肝内胆管扩张;CA19-91200U/mL;肝功能:总胆红素85μmol/L(直接胆红素62μmol/L),ALT120U/L,AST95U/L,ALB32g/L;凝血功能:PT14.5s(正常对照12.0s),INR1.2。完善术前评估后,于全麻下行“胰十二指肠切除术(Child吻合)”,术中出血400mL,输注红细胞2U,血浆200mL,手术时间5小时30分钟。
术后情况:
-术后6小时:患者转入ICU,意识清楚,体温36.8℃,心率110次/分,血压88/50mmHg(去甲肾上腺素0.05μg/kg/min维持),SpO?98%(鼻导管吸氧2L/min);腹腔引流管(胰肠吻合口旁)引流出淡红色液体50mL,胃管引流出咖啡色液体100mL;
-实验室检查:Hb92g/L(术前120g/L),PLT120×10?/L,乳酸3.2mmol/L,CRP55mg/L;血气分析:pH7.32,PaCO?38mmHg,BE-4.5mmol/L;
-床旁超声:腹腔未见明显液性暗区,肝周、脾周少量积液;中心静脉压(CVP)6cmH?O。
术后12小时:患者心率升至135次/分,血压75/40mmHg(去甲肾上腺素0.15μg/kg/min),腹腔引流管2小时内引流出鲜红色液体200mL,胃管引出暗红色液体150mL;Hb降至78g/L,乳酸4.8mmol/L;CVP5cmH?O;床旁超声提示肝下间隙可见5cm×4cm液性暗区,内见细密光点。
问题1(15分):结合病史及术后演变,该患者目前最可能的诊断是什么?列出诊断依据。
答案:
最可能的诊断:胰十二指肠切除术后腹腔出血(吻合口或创面出血)合并低血容量性休克(进展期)。
诊断依据:
1.手术相关因素:胰十二指肠切除术创伤大,涉及多吻合口(胰肠、胆肠、胃肠),术后出血是常见严重并发症(发生率约5%-10%);
2.临床表现:术后6小时已存在循环不稳定(血压88/50mmHg需血管活性药物维持),术后12小时出血加重(腹腔引流管短时间内引流出鲜红色液体200mL,胃管暗红色液体150mL),心率增快(135次/分)、血压进一步下降(75/40mmHg);
3.实验室指标:Hb进行性下降(92g/L→78g/L),乳酸升高(3.2mmol/L→4.8mmol/L)提示组织灌注不足;
4.影像学支持:床旁超声显示肝下间隙液性暗区(考虑积血),内见细密光点(新鲜出血或凝血块)。
问题2(20分):请简述当前应采取的紧急处理措施及逻辑顺序。
答案:
处理措施需遵循“复苏-止血-病因干预”的逻辑,具体步骤如下:
第一步:快速容量复苏(优先)
-目标:纠正低血容量,维持平均动脉压(MAP)≥65mmHg,CVP8-12cmH?O(患者无基础心功能不全)。
-措施:
-立即建立2条以上静脉通路(必要时股静脉置管),输注晶体液(乳酸林格液)1000-2000mL(30分钟内);
-根据Hb水平(78g/L)及出血速度,输注红细胞悬液2-4U(维持Hb≥70g/L,若出血未控制可放宽至80-90g/L);
-补充凝血因子:患者术前PT延长(INR1.2),术后出血可能合并消耗性凝血障碍,输注新鲜冰冻血浆200-400mL,必要时补充冷沉淀(若纤维蛋白原<1.5g/L)。
第二步:控制活动性出血
-药物止血:静脉注射氨甲环酸1g(抗纤溶),局部可经腹腔引流管注入凝血酶(500-1000U溶于生理盐水10mL);
-评估介入止血可能性:若患者循环相对稳定(MAP≥60mmHg),立即行急诊腹腔动脉造影+栓塞术(重点关注胃十二指肠动脉残端、胰十二指肠下动脉分支);
-手术探查指征:若经容量复苏及药物治疗后,血压仍需高剂量去甲肾上腺素(>0.2μg/kg/min)维持,或1小时内腹腔引流量>400mL,需紧急开腹探查(吻合口漏、血管残端出血、创面渗血)。
第三步:多器官功能支持
-循环支持:调整去甲肾上腺素剂量(目标MAP65-70mmHg),若效果不佳可联合血管加压素(0.01-0.04U/min);
-代谢支持:纠正酸
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