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全院护理业务查房

一、病例介绍

患者张XX，男，68岁，因“反复胸闷、胸痛5年，加重1周”入院。患者5年前无明显诱因出现胸闷、胸痛，呈压榨性，位于心前区，每次持续约3-5分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解，未系统诊治。1周前，上述症状加重，发作频繁，每日发作3-4次，持续时间延长至5-10分钟，遂来我院就诊。门诊以“冠心病、不稳定型心绞痛”收入我科。

既往有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可。否认糖尿病、脑血管疾病等病史。吸烟30年，20支/日，已戒烟2年。

入院查体：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP150/90mmHg。神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

辅助检查：心电图示：窦性心律，ST-T段改变。心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白I（cTnI）正常。心脏超声：左室舒张功能减退。

二、护理评估

（一）生理评估

1.生命体征：目前生命体征基本平稳，但血压稍高于正常，需密切监测。

2.疼痛评估：患者仍有胸闷、胸痛发作，采用视觉模拟评分法（VAS）评估，疼痛程度约为4-5分。发作时伴有心悸、出汗等症状。

3.活动耐力：患者活动耐力下降，轻微活动即可诱发胸闷、胸痛发作，生活自理能力部分受限。

4.营养状况：患者食欲一般，近期体重无明显变化。

（二）心理社会评估

患者对疾病知识了解较少，担心疾病预后，存在焦虑情绪。家属对患者关心支持较好，但对疾病护理知识也缺乏了解。

（三）治疗方案

1.药物治疗：给予硝酸酯类药物扩张冠状动脉，改善心肌供血；β受体阻滞剂降低心肌耗氧量；抗血小板聚集药物预防血栓形成；调脂稳定斑块药物等。

2.一般治疗：卧床休息，避免情绪激动和劳累，给予吸氧、心电监护等。

三、护理诊断

1.疼痛：胸痛与心肌缺血缺氧有关

依据：患者有胸闷、胸痛症状，心电图有ST-T段改变。

2.活动无耐力与心肌氧的供需失调有关

依据：患者轻微活动即诱发胸闷、胸痛发作，活动耐力下降。

3.焦虑与担心疾病预后有关

依据：患者对疾病知识了解少，表现出焦虑情绪。

4.潜在并发症：急性心肌梗死、心律失常

依据：患者为不稳定型心绞痛，病情有进展为急性心肌梗死和出现心律失常的可能。

四、护理目标

1.患者胸痛症状减轻或消失。

2.患者活动耐力逐渐增加，能够进行日常生活自理活动。

3.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。

4.及时发现并处理潜在并发症，避免严重不良事件发生。

五、护理措施

（一）疼痛护理

1.休息与体位：发作时立即让患者卧床休息，协助患者采取舒适的体位，如半卧位或坐位，以减少回心血量，减轻心脏负担。

2.吸氧：给予持续低流量吸氧，2-3L/min，以增加心肌氧供，缓解疼痛。

3.病情观察：密切观察患者胸痛的部位、性质、程度、持续时间及伴随症状，及时报告医生。同时，持续心电监护，观察心率、心律、血压及ST-T段变化。

4.用药护理：遵医嘱给予硝酸酯类药物，如硝酸甘油舌下含服或静脉滴注。用药过程中密切观察药物疗效及不良反应，如头痛、面部潮红、低血压等。告知患者用药后可能出现的不适症状，消除其紧张情绪。

（二）活动耐力护理

1.制定活动计划：根据患者的病情和身体状况，制定个性化的活动计划。初始阶段以卧床休息为主，逐渐增加活动量，如床上翻身、坐起、床边站立等。活动过程中密切观察患者的反应，如有无胸闷、胸痛、心悸等不适症状，如有异常及时停止活动。

2.指导呼吸训练：指导患者进行深呼吸和有效咳嗽训练，以增加肺活量，提高呼吸功能。

3.营养支持：给予患者高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，保证充足的营养供应，增强患者的体质。

（三）心理护理

1.健康宣教：向患者及家属讲解冠心病、不稳定型心绞痛的病因、发病机制、治疗方法及预后等知识，提高患者对疾病的认识，增强其治疗信心。

2.心理疏导：关心患者的心理状态，耐心倾听患者的诉说，了解其焦虑的原因，给予针对性的心理疏导。鼓励患者树立乐观的心态，积极配合治疗和护理。

3.社会支持：鼓励家属多陪伴患者，给予其情感上的支持和鼓励，营造良好的家庭氛围。

（四）潜在并发症护理

1.急性心肌梗死的观察与护理：密切观察患者胸痛的变化，如疼痛性质加剧、持续时间延长、含服硝酸甘油无效等，应警惕急性心肌梗死的发生。及时通知医生，配合进行相关检查，如心电图、心肌酶谱等。一旦确诊为急性心肌梗死，立即按照急性心肌梗死的护理常规进行处理，如绝对卧床休息、持续心电监护、建立静脉通道