唇部一度腐蚀伤的护理个案.docxVIP

唇部一度腐蚀伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，32岁，已婚，育有一子（5岁），职业为某公司行政文员，于2025年8月15日10:00因“唇部接触清洁剂后疼痛、红肿1小时”急诊入院。患者家属陪同就诊，神志清楚，精神状态尚可，对病情知情并积极配合治疗。入院时T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，SpO?99%（自然空气下）。

（二）现病史

患者于入院前1小时在家中使用“84消毒液”（有效氯含量5.5%-6.5%）清洁卫生间时，不慎将未稀释的消毒液溅至唇部，当时即感唇部刺痛，随即出现红肿、灼热感。患者立即用流动清水冲洗唇部约5分钟，但疼痛症状未明显缓解，唇部红肿逐渐加重，伴轻微麻木感，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无呼吸困难、声音嘶哑等不适。为求进一步治疗，家属陪同至我院急诊，急诊以“唇部一度腐蚀伤”收入我科。患者自发病以来，精神尚可，未进食，二便未解，体重无明显变化。

（三）既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认药物过敏史（包括消毒剂过敏史），否认食物过敏史。无手术、外伤史，预防接种史随当地计划执行。

（四）个人史与家族史

生于本地，无长期外地旅居史，无吸烟、饮酒史，无粉尘、毒物接触史。平素饮食规律，睡眠良好，每日睡眠时间约7-8小时，日常活动量中等。家族中无类似疾病史，否认遗传性疾病史。

（五）专科评估

口唇部检查：唇部皮肤黏膜完整，无皮肤破损、水疱及渗液。上、下唇均可见弥漫性红肿，以唇红缘为著，肿胀范围上至鼻底下方1cm，下至颏部上方0.5cm，左右至口角外侧0.3cm。触诊唇部皮温增高，质地柔软，压痛明显，无波动感。唇周皮肤轻度发红，无明显肿胀。口腔内黏膜色泽正常，牙龈无红肿、出血，牙齿排列整齐，无松动、叩痛。舌质淡红，苔薄白，伸舌居中，张口度正常（约3.5cm），无吞咽困难及言语不清。

（六）辅助检查

1.血常规（2025-08-1510:30）：白细胞计数（WBC）6.8×10?/L，中性粒细胞百分比（NEUT%）62.3%，淋巴细胞百分比（LYMPH%）30.5%，红细胞计数（RBC）4.5×1012/L，血红蛋白（Hb）130g/L，血小板计数（PLT）220×10?/L。各项指标均在正常范围内，提示目前无明显感染及贫血迹象。

2.肝肾功能（2025-08-1510:35）：谷丙转氨酶（ALT）18U/L，谷草转氨酶（AST）20U/L，总胆红素（TBIL）12.5μmol/L，直接胆红素（DBIL）3.2μmol/L，间接胆红素（IBIL）9.3μmol/L，尿素氮（BUN）4.2mmol/L，肌酐（Cr）65μmol/L。肝肾功能指标正常，排除消毒剂引起的肝肾功能损伤。

3.电解质（2025-08-1510:35）：血钾（K?）3.8mmol/L，血钠（Na?）138mmol/L，血氯（Cl?）102mmol/L，血钙（Ca2?）2.3mmol/L，各项电解质水平正常，维持机体电解质平衡。

4.凝血功能（2025-08-1510:40）：凝血酶原时间（PT）11.5秒，国际标准化比值（INR）1.0，活化部分凝血活酶时间（APTT）32秒，凝血酶时间（TT）16秒，纤维蛋白原（FIB）2.5g/L，凝血功能正常，无出血风险。

（七）心理社会评估

患者为年轻女性，对唇部外观较为重视，受伤后因唇部红肿、疼痛出现焦虑情绪，担心伤口愈合后会留下瘢痕影响外观，同时担心治疗期间无法正常进食、工作，给家庭带来负担。家属陪伴在旁，给予心理支持，但对唇部腐蚀伤的护理知识了解较少，存在担忧情绪。患者家庭经济状况良好，医疗费用无明显压力，社会支持系统完善。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛与唇部黏膜接触腐蚀性物质引起的化学性损伤有关。

2.皮肤黏膜完整性受损风险与唇部腐蚀伤导致黏膜屏障功能下降有关。

3.焦虑与担心伤口愈合效果及疾病对生活、工作的影响有关。

4.知识缺乏与患者及家属对唇部腐蚀伤的病因、治疗及护理知识不了解有关。

5.营养失调风险（低于机体需要量）与唇部疼痛导致进食困难有关。

（二）护理目标

1.生理层面：患者唇部疼痛评分在入院24小时内降至3分以下（采用NRS疼痛评分法，0-10分），唇部红肿在3天内明显消退，7天内基本恢复正常；唇部皮肤黏膜保持完整，无感染、破损等并发症发生。

2.心理层面：患者焦虑情绪得到缓解，入院3天内焦虑评分降至5分以下（采用SAS焦虑自评量表，0-100分），能积极配合治疗与护理。

3.知识层面：患者及家属在出院前能掌握唇部腐蚀伤的护理要点、饮食注意事项及预防措施，知识掌握度达90%以上。

4.营养层面：患者住院