化学性肺炎的护理个案.docxVIP

化学性肺炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者男性，72岁，因“咳嗽、咳痰伴胸闷气促3天，加重1天”于2025年9月10日入院。患者既往有“慢性阻塞性肺疾病（COPD）”病史10年，长期规律吸入“沙美特罗替ka松粉吸入剂（50/500μg）”，每日2次；有“高血压病”病史8年，血压最高达160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片（20mg）”每日2次，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等其他慢性病史，否认药物过敏史，否认吸烟饮酒史。

（二）主诉与现病史

患者3天前在家使用“84消毒液”清洁卫生间时，未注意开窗通风，吸入大量刺激性气体后出现阵发性咳嗽，咳白色黏痰，量约5-10ml/日，伴胸闷、气促，活动后明显加重，休息后可稍缓解。当时未予重视，自行服用“氨溴索口服液”治疗，症状无明显改善。1天前上述症状加重，咳嗽频繁，痰液变为淡黄色黏痰，量增至20-30ml/日，胸闷气促明显，静息状态下亦感呼吸困难，伴发热，自测体温38.5℃，无寒战、胸痛，无恶心呕吐、腹痛腹泻等不适。为求进一步诊治，遂来我院急诊，急诊查血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比82.3%，淋巴细胞百分比10.5%；血气分析（未吸氧）：pH7.32，PaO?58mmHg，PaCO?48mmHg；胸部CT示：双肺下叶可见斑片状模糊影，以右肺为著，考虑化学性肺炎伴感染可能。急诊以“化学性肺炎、COPD急性加重期、高血压病2级（很高危组）”收入我科。

（三）身体评估

入院时体温38.6℃，脉搏98次/分，呼吸26次/分，血压150/90mmHg，血氧饱和度88%（未吸氧）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，端坐呼吸。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓呈桶状胸，双侧呼吸动度减弱，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音及哮鸣音，以双肺下叶为主。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.血常规（2025-09-10急诊）：白细胞计数12.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比82.3%（参考值40-75%），淋巴细胞百分比10.5%（参考值20-50%），血红蛋白135g/L（参考值120-160g/L），血小板计数230×10?/L（参考值100-300×10?/L），C反应蛋白（CRP）65mg/L（参考值0-10mg/L），降钙素原（PCT）0.8ng/ml（参考值0-0.5ng/ml）。

2.血气分析（2025-09-10急诊，未吸氧）：pH7.32（参考值7.35-7.45），PaO?58mmHg（参考值80-100mmHg），PaCO?48mmHg（参考值35-45mmHg），HCO??23mmol/L（参考值22-27mmol/L），BE-2.5mmol/L（参考值-3至+3mmol/L），SaO?88%（参考值95-100%）。

3.胸部CT（2025-09-10急诊）：双肺纹理增多、紊乱，双肺下叶可见斑片状模糊影，密度不均匀，边缘模糊，以右肺下叶为著；纵隔内未见明显肿大淋巴结，心影大小形态尚可，双侧胸腔内未见明显积液征象。

4.肝肾功能、电解质（2025-09-10入院后）：谷丙转氨酶35U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶30U/L（参考值0-40U/L），总胆红素15μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），白蛋白38g/L（参考值35-50g/L），血肌酐85μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮6.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），钠1xmmol/L（参考值135-145mmol/L），氯102mmol/L（参考值96-108mmol/L）。

5.心电图（2025-09-10入院后）：窦性心律，心率98次/分，大致正常心电图。

（五）护理评估总结

患者为老年男性，有COPD、高血压病史，因吸入84消毒液刺激性气体诱发化学性肺炎，伴感染及COPD急性加重。目前存在低氧血症、呼吸急促、咳嗽咳痰、发热等症状，双肺可闻及湿啰音及哮鸣音。实验室检查提示白细胞及中性粒细胞百分比升高，CRP、PCT轻度升高，血气分析示Ⅰ型呼吸衰竭倾向，胸部CT