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肌肉肉芽肿的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者女性，48岁，因“右大腿外侧肿胀伴疼痛3个月，加重1周”于2025年7月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史，20年前曾因“右大腿外伤”行清创缝合术（具体不详）。否认烟酒史，已婚，育有1子，家庭关系和睦，经济状况良好，能配合治疗护理。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现右大腿外侧肿胀，伴间歇性隐痛，疼痛评分（NRS）3-4分，活动后加重，休息后可缓解，未予重视。1个月前自行外贴“止痛膏药”后*局部皮肤出现发红、瘙痒，停用膏药后症状无明显改善。1周前肿胀范围扩大，疼痛加剧，NRS评分升至6-7分，夜间影响睡眠，遂至我院就诊。门诊行右大腿超声检查提示：右大腿外侧肌层内可见范围约4.5-×3.0-×2.5-的低回声包块，边界欠清，内部回声不均匀，可见血流信号。门诊以“右大腿肌肉肿物性质待查”收入院。

入院时患者精神状态欠佳，食欲尚可，睡眠差，二便正常，体重近1个月无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往史：20年前因“右大腿外伤”行清创缝合术，术后恢复良好。否认肝炎、结核等传染病史，否认心脏病、肾病等慢性病史，否认输血史，预防接种史随当地。

个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无粉尘、毒物接触史，无吸烟、饮酒史。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2025年6月25日，经量及颜色正常，无痛经。婚育史：25岁结婚，配偶体健，育有1子，现18岁，身体健康。家族史：父母健在，无遗传病及传染病史，否认家族中有类似疾病患者。

（四）身体评估

T：36.8℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：125/80mmHg，身高162-，体重65kg，BMI24.8kg/m2。

全身情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，左下肢及双上肢未见异常。

专科情况：右大腿外侧可见一范围约6-×5-的肿胀区，皮肤颜色稍红，皮温较对侧升高约0.5℃，触诊可及一4-×3-大小的肿物，质地中等，边界欠清，活动度差，压痛明显（NRS6分），无波动感，*局部皮肤无破溃、渗液。右髋关节及膝关节活动度正常，右下肢感觉、血运良好，足背动脉搏动可触及。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-07-10）：白细胞计数10.2×10?/L，中性粒细胞比例68.5%，淋巴细胞比例22.3%，血红蛋白135g/L，血小板计数235×10?/L。血沉（ESR）：28mm/h（正常参考值0-20mm/h）。C反应蛋白（CRP）：15.6mg/L（正常参考值0-10mg/L）。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均未见异常。凝血功能：PT12.5秒，APTT35.2秒，TT16.8秒，FIB3.2g/L，均在正常范围。

2.影像学检查：右大腿超声（2025-07-10，门诊）：右大腿外侧肌层内可见4.5-×3.0-×2.5-低回声包块，边界欠清，内部回声不均匀，CDFI示其内可见少量血流信号。右大腿MRI（2025-07-11）：右大腿gu外侧肌内见类圆形异常信号影，T1WI呈等低信号，T2WI呈等高信号，增强扫描呈不均匀强化，病灶大小约4.3-×2.9-×2.4-，周围肌间隙可见少量渗出信号，考虑炎性病变可能性大，肌肉肉芽肿不除外。

3.病理检查：入院后于2025-07-12在*局麻下行右大腿肿物穿刺活检术，病理回报（病理号：2025-P12345）：镜下见纤维组织增生，伴大量慢性炎性细胞浸润，可见多核巨细胞，符合肌肉肉芽肿改变。

（六）护理评估

1.生理功能评估：患者主要存在右大腿肿胀、疼痛，NRS评分6分，夜间睡眠受影响；*局部皮肤发红、皮温升高，存在皮肤完整性受损风险；实验室检查提示血沉、C反应蛋白轻度升高，提示存在炎症反应。

2.心理状态评估：患者因肿物性质不明、疼痛影响睡眠，出现焦虑情绪，SASx评分58分（中度焦虑），担心疾病预后及治疗效果，渴望获取疾病相关知识及护理指导。

3.社会支持系统评估：患者家庭关系和睦，配偶及儿子能给予情感及经济支持，住院期间家属陪伴较多；患者文化程度为高中，具备一定