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放射工作人员个人剂量监测档案（模板）
前言
本档案模板依据《中华人民共和国职业病防治法》《放射工作人员职业健康管理办法》《职业性外照射个人监测规范》（GBZ128-2020）、《职业性内照射个人监测规范》（GBZ129-2019）及《放射诊疗管理规定》等法规标准编制。适用于医疗机构放射科、核医学科、放疗科，工业探伤、核工业，科研机构等所有从事放射工作的人员，涵盖外照射、内照射及皮肤剂量等全类型监测。
档案作为放射工作人员职业健康保护的核心文件，需真实记录剂量监测数据、健康状况关联分析及防护措施执行情况，是职业健康检查、辐射损伤诊断、合规性审核的法定依据。档案管理遵循“一人一档、终身追溯、动态更新”原则，由用人单位职业健康管理部门统一保管。
第一部分放射工作人员基础信息档案
1.1个人核心信息表
项目
内容详情
备注
姓名
与身份证完全一致
性别
□男□女
出生日期
____年__月__日
身份证日期为准
身份证号码
18位完整号码
婚姻状况
□未婚□已婚□离异□丧偶
已婚者需填写配偶是否从事放射工作
文化程度
□小学□初中□高中/中专□大专□本科□硕士□博士
附学历证书复印件
联系电话
手机：____固定电话：____
确保24小时畅通
紧急联系人
姓名：____关系：____电话：____
非共同居住的直系亲属
户籍地址
____省____市____区____街道____号
精确到门牌号
现居住地址
____省____市____区____街道____号
与户籍地址不一致时填写
社会保障卡号
职工医保卡号
个人健康保险信息
保险公司：____保单号：____保障范围：____
含辐射相关险种需特别注明
1.2从业资质与岗位信息表
项目
内容详情
备注
放射工作人员证编号
卫健委核发，需在有效期内
发证机构
____卫生健康委员会
发证日期：____年__月__日有效期至：____年__月__日
持证类别
□医用放射诊疗□工业放射探伤□核技术利用□放射性同位素其他：____
可多选
所属单位
____（单位全称）
与营业执照一致
所属部门
____科/车间/实验室
如：放射科、核医学科、探伤车间
岗位名称
____
如：CT技师、放疗物理师、工业探伤员
岗位编号
____
单位内部岗位识别码
入职日期
____年__月__日
首次从事放射工作日期
累计放射从业年限
____年__月
含不同单位从业经历累计
岗位辐射风险等级
□极高风险□高风险□中风险□低风险
依据GBZ/T250-2014划分
岗位主要工作职责
1.____2.____3.____
需明确辐射操作内容
岗位操作设备清单
设备名称：____型号：____辐射类型：____设备编号：____
可附页续填
岗位防护设施配置
1.屏蔽装置：____2.通风系统：____3.个人防护用品：____
详细列明型号规格
岗位辐射监测点
1.____2.____3.____
由单位辐射防护负责人核定
1.3从业经历追溯表
起止时间
工作单位名称
岗位名称及辐射操作内容
放射工作人员证编号
离职原因
原单位辐射防护负责人及联系方式
____年__月-____年__月
____年__月-____年__月
____年__月-至今
备注
1.需提供原单位离职证明及剂量监测档案移交证明2.无放射从业经历填写“无”
1.4个人健康基线档案
项目
基线数据（入职体检）
参考标准
备注
身高
____cm
无
测量时间：____年__月__日
体重
____kg
BMI18.5-23.9kg/m2
测量时间：____年__月__日
血压
收缩压：____mmHg舒张压：____mmHg
140/90mmHg
测量时间：____年__月__日
血常规
白细胞：×10?/L红细胞：×1012/L血小板：____×10?/L
白细胞：3.5-9.5×10?/L红细胞：男4.3-5.8×1012/L女3.8-5.1×1012/L血小板：125-350×10?/L
检测机构：____报告编号：____
外周血淋巴细胞染色体
畸变率：‰微核率：‰
畸变率≤5‰微核率≤3‰
检测机构：____报告编号：____
眼晶状体检查
左眼：____右眼：____
无晶体混浊或其他异常
检查方式：裂隙灯报告编号：____
肝肾功能
谷丙转氨酶：____U/L肌酐：____μmol/L尿素氮：____mmol/L
谷丙转氨酶：7-40U/L肌酐：男57-111μmol/L女41-81μmol/L尿素氮：2.6-8.3mmol/L
检
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