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腹痛门诊病历书写范文

患者姓名：李××性别：女年龄：28岁民族：汉族职业：教师婚姻状况：已婚就诊日期：2024年3月15日14:30记录日期：2024年3月15日14:50主诉：持续性上腹痛8小时，加重2小时。

现病史：患者于今日6:00无明显诱因出现上腹部隐痛，初始程度较轻（VAS评分3分），未予特殊处理。8:00进食小米粥后疼痛逐渐加重，转为持续性钝痛（VAS评分5分），伴腹胀、恶心，无呕吐。12:00起疼痛范围扩展至右上腹，呈阵发性绞痛（VAS评分7分），向右侧肩背部放射，伴畏寒（未测体温）、反酸，无烧心；14:00疼痛加剧（VAS评分8分），无法自行缓解，伴呕吐1次，呕吐物为胃内容物（含少量未消化小米粒），非喷射性，量约150ml，呕吐后腹痛无缓解，遂由家属陪同就诊。自发病以来，患者精神萎靡，未进食，未解大便，小便3次（量约800ml），色淡黄，无尿频、尿急、尿痛。

既往史：2年前因“胆囊结石”于外院行腹部超声检查（具体报告未见），建议定期复查，未规律随诊；否认高血压、糖尿病、冠心病病史；否认肝炎、结核等传染病史；2019年因“剖宫产”于XX医院手术，术后恢复良好；否认食物及药物过敏史。

个人史：生于本地，久居无异地居住史；从事教育工作，作息较规律（23:00-7:00）；平素饮食偏油腻（每周2-3次油炸食品），偶饮酒（啤酒，每月1-2次，每次约200ml），无吸烟史；月经史：初潮13岁，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2024年2月28日（经量、颜色正常），无痛经；婚育史：25岁结婚，G2P1（2021年剖宫产1女，现体健；2018年人工流产1次），丈夫体健，工具避孕。

家族史：父亲62岁，患“2型糖尿病”10年；母亲58岁，体健；否认家族性遗传病史及肿瘤病史。

体格检查：

T37.8℃P96次/分R20次/分BP120/75mmHg

一般情况：急性病容，蜷曲体位，表情痛苦，神志清楚，对答切题；皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大；巩膜轻度黄染；口唇无发绀；颈软，无抵抗；甲状腺未触及肿大；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部检查：腹稍膨隆，未见胃肠型及蠕动波；腹式呼吸减弱；右上腹压痛（+），反跳痛（+），肌紧张（+），墨菲征（+），肝区叩击痛（+），余腹无明显压痛；未触及腹部包块；肝脾肋下未触及；移动性浊音（-）；肠鸣音减弱（2次/分），未闻及气过水声；脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿；生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：

1.血常规（2024-03-1514:40）：白细胞计数（WBC）13.2×10?/L（参考值3.5-9.5×10?/L），中性粒细胞百分比（NE%）85.2%（参考值40-75%），血红蛋白（Hb）128g/L（参考值115-150g/L），血小板计数（PLT）210×10?/L（参考值125-350×10?/L）。

2.血生化（2024-03-1514:45）：谷丙转氨酶（ALT）58U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）42U/L（参考值0-37U/L），总胆红素（TBIL）28.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素（DBIL）12.3μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），淀粉酶（AMY）65U/L（参考值30-110U/L）；葡萄糖（GLU）5.6mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L）；电解质：钾（K?）3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），钠（Na?）138mmol/L（参考值137-147mmol/L）。

3.尿常规（2024-03-1514:45）：尿胆原（+），余未见异常。

4.腹部超声（2024-03-1514:50）：胆囊大小约8.5cm×4.2cm（正常约8-12cm×3-5cm），壁增厚（约4mm，正常≤3mm），毛糙，腔内可见多个强回声光团（最大约1.2cm），后伴声影，随体位改变移动；肝内胆管未见扩张；肝、胰、脾、双肾未见明显异常；腹腔未见游离液性暗区。

初步诊断：

1.急性胆囊炎（结石性）

2.胆囊结石

3.高胆红素血症（轻度）

鉴别诊断：

1.消化性溃疡穿孔：多有长期规律性上腹痛病史，突发剧烈刀割样全腹痛，腹肌紧张呈“板状腹”，肝浊音界缩小或消失，腹部立位平片可见膈下游离气体。本例无溃疡病史，疼痛以右上腹为主，无肝浊音界改变，暂不支持。

2.急性胰腺炎：多有暴饮暴食或胆石症病史，腹痛以左上腹为主，向腰背部放射，血淀粉酶显著升高（3倍正常值），腹部CT可见胰腺肿胀、渗出。本例