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2025年妇产科疑难病例讨论考试及答案解析

患者女，32岁，G2P0，因“停经28+3周，发现盆腔包块1周，下腹痛6小时”于2025年3月15日收入某三甲医院产科。患者平素月经规律，LMP2024年8月20日，孕6周外院B超确认宫内妊娠，孕12周NT1.3mm，孕20周系统超声未见明显异常。1周前无诱因出现下腹胀，外院产科超声提示“子宫增大如孕28周，宫底后壁探及一9.2cm×8.0cm×7.5cm不均质回声包块，边界欠清，内见丰富血流信号（RI0.42），与子宫肌层关系密切”，未特殊处理。6小时前突发持续性下腹痛，伴恶心、无呕吐，无阴道流血流液，急诊收入院。

既往史：2019年因“左侧卵巢畸胎瘤”行腹腔镜剔除术，术后病理提示成熟性畸胎瘤。否认高血压、糖尿病病史，无肿瘤家族史。

入院查体：T36.8℃，P96次/分，R20次/分，BP125/78mmHg。神清，痛苦面容，心肺听诊无异常。腹部膨隆，宫高30cm，腹围98cm，子宫张力高，宫缩间歇期触诊宫底后壁可及质硬包块，压痛（+），胎心率152次/分。阴道检查：宫颈管长约2.5cm，宫口未开，未见活动性出血。

辅助检查：血常规：Hb112g/L，WBC12.8×10?/L，N82%；CRP35mg/L；凝血功能正常；血β-HCG125000IU/L（孕28周参考值：10000-200000IU/L）；CA125186U/ml（正常＜35U/ml），HE4125pmol/L（正常＜140pmol/L），AFP、CEA正常；急诊产科超声：胎儿存活，双顶径7.2cm，股骨长5.3cm，胎盘位于子宫前壁，Ⅱ级；子宫后壁见9.5cm×8.2cm混合回声团，内见多个无回声区及强回声斑，周边血流丰富（PI1.1，RI0.40），包块与子宫肌层分界不清，局部肌层菲薄（最薄处约2mm）；盆腔MRI平扫+增强（3.0T）：子宫增大，宫腔内见胎儿影，子宫后壁肌层内见一9.8cm×8.5cm肿块，T1WI呈等低信号，T2WI呈混杂高信号，内见片状高信号（考虑出血），增强扫描呈明显不均匀强化，可见穿入性血管，病灶向浆膜外突出，与直肠前壁分界不清，DWI序列呈高信号（ADC值0.85×10?3mm2/s）。

初步诊断：①G2P0孕28+3周单活胎；②子宫后壁占位（性质待查：子宫肉瘤？妊娠合并子宫肌瘤红色变性？）；③先兆早产。

多学科病例讨论记录

（参加人员：产科主任医师A、妇科肿瘤主任医师B、影像科主任医师C、新生儿科主任医师D、麻醉科主任医师E）

产科主任医师A：患者为育龄期女性，妊娠期发现盆腔包块，近期出现腹痛，需重点鉴别妊娠合并子宫肌瘤红色变性与子宫肉瘤。子宫肌瘤红色变性多见于妊娠中晚期，典型表现为腹痛、发热、白细胞及CRP升高，超声可见肌瘤内回声不均、血流减少（因中心缺血），但本例包块血流丰富（RI0.40），且MRI增强显示穿入性血管，DWI高信号（提示细胞密度高），与红色变性的“中心低强化、周边环状强化”不符。此外，患者CA125升高（虽妊娠期可轻度升高，但本例达5倍），需警惕恶性可能。目前胎儿孕周28+3周，若为恶性肿瘤，需权衡肿瘤进展风险与胎儿存活能力。28周胎儿存活率约85%，但可能遗留支气管肺发育不良等并发症。若立即手术，需评估子宫切除可能性及对妊娠的影响；若延迟手术，需监测肿瘤生长速度（建议每3天超声测量包块大小）。

妇科肿瘤主任医师B：子宫肉瘤妊娠期发病率极低（约1/50000妊娠），但恶性程度高，易早期转移。本例包块特征高度可疑：①生长迅速（1周增大0.3cm×0.2cm，考虑测量误差外可能存在真实增长）；②MRI提示穿入性血管、DWI高ADC值（子宫肉瘤ADC值通常＜1.0×10?3mm2/s，而子宫肌瘤多＞1.2）；③与周围组织分界不清（直肠前壁受侵可能）。需注意，妊娠期间雌激素水平升高可能促进肉瘤生长。若术中快速病理确诊为肉瘤，治疗原则为肿瘤细胞减灭术，但患者处于妊娠期，需考虑：①是否保留子宫？肉瘤需广泛切除，子宫切除是标准术式，但患者有强烈生育意愿（孕2产0）；②胎儿能否存活？28周新生儿需转入NICU，存活概率与医疗条件相关；③化疗时机：若保留子宫，术后需化疗，但化疗药物（如多柔比星）可能影响胎儿；若终止妊娠，需评估引产风险（包块可能阻碍产道，增加子宫破裂风险）。

影像科主任医师C：补充MRI分析：子宫肌瘤T2WI多呈低信号（因平滑肌细胞密集），而本例T2WI混杂高信号，提示细胞异型性或坏死出血；增强扫描子宫肌瘤多呈均匀强化（富血供型）或周边强化（玻璃样变），而本例不均匀强化伴穿入性血管，符合肉瘤“新生血管形成”特征；DWI高信号结合ADC值降低，支持恶性病变。此外，包块与子宫肌层分界不清，局部肌层菲薄，需警惕子宫破裂风险（尤其妊