神经外科降低住院患者下呼吸道感染发生率PDCA专案改善项目汇报书.docxVIP

神经外科降低住院患者下呼吸道感染发生率PDCA专案改善项目汇报书

一、项目基本信息

项目名称

降低神经外科住院患者下呼吸道感染发生率

项目编号

NSK-PDCA-2025-001

负责科室

神经外科

项目负责人

________（职称：____）

协作部门

医院感染管理科、呼吸内科、检验科、护理部

项目周期

____年__月__日-____年__月__日（共计__个月）

项目类型

质量安全改善型

现状基准值

下呼吸道感染发生率8.7%（____年__月-__月数据）

目标值

下呼吸道感染发生率降至4.5%以下

核心指标

医院获得性下呼吸道感染（HAP/VAP）发生率（例/千床日）

二、项目背景与选题理由

（一）背景分析

神经外科患者因病情危重（如重度颅脑损伤、脑出血、颅内肿瘤术后），常伴随意识障碍、吞咽困难、长期卧床等特点，下呼吸道感染（包括医院获得性肺炎HAP、呼吸机相关性肺炎VAP）是最常见的医院感染类型，发生率显著高于普通病房。据科室____年__月-__月数据统计，住院患者下呼吸道感染发生率达8.7%，远高于《医院感染管理质量控制指标（2025版）》规定的神经外科下呼吸道感染发生率≤5.0%的标准。感染不仅延长患者住院时间、增加医疗费用，还显著提升重症患者死亡率，成为影响医疗质量与患者安全的关键问题。

（二）选题理由

患者安全需求：下呼吸道感染是神经外科患者重要安全隐患，降低感染率可减少并发症、改善预后，提升患者就医体验；

科室质控需求：感染率超标导致科室质控评分下降，需通过专项改善提升医疗质量，降低医疗纠纷风险；

行业规范要求：符合《医院感染管理办法》《呼吸机相关性肺炎预防与控制指南（2024版）》等法规标准；

可行性分析：可依托医院感染管理科专业支持，联合多学科团队制定防控措施，科室具备完善的感控基础与执行能力。

三、PDCA循环实施过程

第一阶段：Plan（计划阶段）

（一）现状调查与问题分析

数据收集：

收集时间：____年__月__日-__月__日（基线期）

收集对象：神经外科住院患者__例，其中重症患者__例（占比__%），气管插管/切开患者__例，机械通气患者__例

感染情况：发生下呼吸道感染__例，感染发生率8.7%；其中VAP__例（占感染总数62.3%），HAP__例（占感染总数37.7%）

感染部位病原体分布：鲍曼不动杆菌（35.1%）、肺炎克雷伯菌（24.3%）、金黄色葡萄球菌（18.9%）、真菌（10.8%）、其他（10.9%）

问题根因分析（鱼骨图+5Why分析法）：

人：①医护人员：手卫生依从性仅65.2%，吸痰操作不规范（如未严格无菌操作）、体位管理执行不到位；②患者：意识障碍导致咳嗽反射减弱、吞咽功能障碍，口腔分泌物误吸；③家属：探视时未遵守感控要求（如未戴口罩、接触患者前未洗手）。

机：①呼吸机湿化器、雾化器消毒不彻底；②床单元消毒设备不足，终末消毒不及时；③吸痰管等一次性耗材储存不当。

料：①口腔护理用品选择不当（如仅用生理盐水擦拭）；②抗菌药物不合理使用（如广谱抗生素滥用导致耐药菌滋生）。

法：①无针对性的神经外科下呼吸道感染防控SOP；②感控培训频次不足，考核机制不健全；③多学科协作（MDT）感控机制未建立。

环：①病房通风不良（每日通风时间不足2小时）；②探视管理松散，探视人员过多；③重症监护区域环境清洁消毒频次不够（每日仅1次）。

关键问题确认：通过柏拉图分析，确定以下4项主要根因（累计占比78.6%）：

医护人员手卫生依从性低（32.4%）；

气管插管/切开患者气道护理不规范（25.8%）；

患者体位管理不到位（12.3%）；

病房环境清洁消毒不彻底（8.1%）。

（二）目标设定

总体目标：项目周期内，神经外科住院患者下呼吸道感染发生率从8.7%降至4.5%以下；

分项目标：

医护人员手卫生依从性提升至95%以上；

气道护理规范执行率达到100%；

卧床患者体位管理（抬高床头30-45°）执行率≥90%；

病房环境清洁消毒合格率≥98%。

（三）制定改善计划

成立专项改善小组：组长（科主任）、副组长（护士长、院感科专员）、成员（医护骨干、呼吸科医师、检验科医师）；

明确职责分工：科主任负责统筹协调，护士长负责措施落实与日常督导，院感科专员负责技术指导与数据监测，呼吸科医师负责感染诊疗支持；

制定具体措施：针对4项主要根因，制定“感控强化”“气道管理优化”“环境防控”“培训考核”四大类12项具体措施（详见执行阶段）；

设定时间节点：计划分3阶段推进，第1-2个月为培训与措施落地期，第3-4个月为执行与监控期，第5-6个月为巩固与标准化期。

第二阶段：Do（