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间质性肌炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，58岁，退休教师，因“进行性四肢肌无力3个月，伴干咳、活动后气促1个月”于2025年7月10日入院。患者既往有2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍缓释片0.5gbid，血糖控制尚可（空腹血糖6.2-7.5mmol/L，餐后2小时血糖8.0-10.5mmol/L）；否认高血压、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，否认家族遗传性疾病史。

（二）现病史

患者3个月前无明显诱因出现双侧大腿肌肉酸痛、无力，行走时明显，上下楼梯需扶持扶手，休息后症状可稍缓解，未予重视。2个月前症状逐渐加重，出现双上肢抬举困难，无法自行梳头发、穿衣，伴肌肉压痛，以四肢近端为主。1个月前出现干咳，无咳痰、咯血，活动后气促，平地行走约50米即感胸闷、气短，夜间可平卧，无夜间阵发性呼吸困难。外院就诊行肌酸激酶（CK）1860U/L，乳酸脱氢酶（LDH）320U/L，肌电图提示“肌源性损害”，胸部CT示“双肺下叶间质性改变”，为求进一步诊治收入我院。

（三）入院体格检查

体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压130/80mmHg，血氧饱和度93%（未吸氧状态下）。神志清楚，精神萎靡，慢性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。双侧眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音粗，双肺下叶可闻及Velcro啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。四肢近端肌肉压痛（+），肌力分级：双上肢近端肌力3级，远端肌力4级；双下肢近端肌力2级，远端肌力3级；肌张力正常，腱反射对称存在，病理征未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞百分比62%，淋巴细胞百分比30%，血红蛋白125g/L，血小板230×10?/L。血沉（ESR）45mm/h，C反应蛋白（CRP）28mg/L。肌酶谱：肌酸激酶（CK）2130U/L（正常参考值26-140U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（正常参考值0-24U/L），乳酸脱氢酶（LDH）350U/L（正常参考值120-250U/L），α-羟丁酸脱氢酶（HBDH）280U/L（正常参考值72-182U/L）。肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）65U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）80U/L（正常参考值0-40U/L），肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。血糖：空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖9.2mmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血钙2.2mmol/L。自身抗体：抗核抗体（ANA）1:320（核颗粒型），抗Jo-1抗体阳性，抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阴性，类风湿因子（RF）阴性。

2.影像学检查：胸部CT：双肺下叶可见网格状、条索状阴影，伴少量磨玻璃影，肺野透亮度降低，肺纹理增粗紊乱，胸膜无增厚，胸腔无积液。心脏彩超：左心室射血分数（LVEF）65%，各心腔大小正常，室壁运动协调，未见瓣膜异常。

3.特殊检查：肌电图：双侧三角肌、gu四头肌可见大量纤颤电位、正锐波，运动单位电位时限缩短、波幅降低，募集相呈病理干扰相，提示肌源性损害。肌肉活检：取右侧gu四头肌组织，病理示肌纤维变性、坏死，间质内淋巴细胞、浆细胞浸润，符合间质性肌炎改变。肺功能检查：用力肺活量（FVC）占预计值70%，第一秒用力呼气量（FEV?）占预计值75%，FEV?/FVC85%，弥散功能（DLco）占预计值55%，提示限制性通气功能障碍伴弥散功能减退。

（五）护理评估

1.身体功能评估：患者四肢近端肌力下降，双上肢近端肌力3级，双下肢近端肌力2级，日常生活活动能力（ADL）评分40分，属于中度依赖，需他人协助完成穿衣、进食、洗漱、如厕等日常活动。呼吸功能方面，活动后气促明显，血氧饱和度偏低，存在呼吸功能不全风险。

2.心理状态评估：患者因疾病导致肢体活动受限，生活不能自理，担心疾病预后及治疗效果，出现焦虑、抑郁情绪，焦虑自评x（SAS）评分65分，抑郁自评x（SDS）评分60分，均提示中度焦虑、抑郁。

3.营养状况评估：患者食欲尚可，但因活动量减少，体重近1个月下降3kg，体重x（BMI）21.5kg/m2，属于正常范围下限，存在轻度营养不良风险。

4.疾病认知评估：患者及家属对间质性肌炎疾病知识了解甚少，对治疗方案、用药注意事项及康复训练缺乏认识，依从性有待提高。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.活动无耐力与肌肉炎症、肌力下降有关。

2.