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间质性肾炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，58岁，退休教师，因“乏力、眼睑及双下肢水肿1周，伴尿色加深3天”于2025年3月10日入院。患者既往有“类风湿关节炎”病史8年，长期口服“双氯芬酸钠缓释片”（75mg/次，1次/日）抗炎止痛，近1个月因关节疼痛加重自行将剂量增至150mg/次，1次/日。否认高血压、糖尿病病史，无药物过敏史，无烟酒嗜好，育有1子，体健，家族中无肾脏疾病遗传史。

（二）主诉与现病史

患者1周前无明显诱因出现全身乏力，活动后加重，伴眼睑及双下肢轻度水肿，按压凹陷约2mm，休息后可部分缓解，未予重视。3天前发现尿色呈浓茶色，尿量较前减少（约800ml/24h），无尿频、尿急、尿痛，无腰痛、发热、皮疹及关节疼痛加重。当地医院就诊，查尿常规：尿蛋白（+），尿红细胞25-30个/HP，尿白细胞5-8个/HP；血生化：血肌酐189μmol/L，尿素氮10.2mmol/L，尿酸456μmol/L；血常规：白细胞计数9.8×10?/L，中性粒细胞比例68%，血红蛋白125g/L。为求进一步诊治转入我院，门诊以“急性肾损伤原因待查：药物性间质性肾炎可能”收入肾内科。

（三）体格检查

体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。眼睑轻度水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双肾区无叩击痛，双下肢中度凹陷性水肿，按压凹陷约4mm，恢复时间约5秒。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：入院当日急查尿常规：尿蛋白（++），尿红细胞30-35个/HP，尿白细胞8-10个/HP，尿比重1.015，尿pH值6.5，尿糖（-），尿酮体（-）；尿沉渣镜检：可见少量肾小管上皮细胞及颗粒管型。血生化：血肌酐215μmol/L，尿素氮11.5mmol/L，尿酸462μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白28g/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，血钾4.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.1mmol/L，血磷1.4mmol/L。血常规：白细胞计数10.2×10?/L，中性粒细胞比例70%，淋巴细胞比例25%，单核细胞比例4%，嗜酸性粒细胞比例1%，血红蛋白120g/L，血小板计数230×10?/L。血沉35mm/h，C反应蛋白12mg/L。肾功能不全全套：尿β?微球蛋白1.8mg/L（正常参考值0.02-0.15mg/L），尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）35U/L（正常参考值0-18U/L），血胱抑素C1.8mg/L（正常参考值0.6-2.5mg/L）。自身抗体谱：抗核抗体（-），抗双链DNA抗体（-），抗环瓜氨酸肽抗体（+）（滴度1:100），类风湿因子120IU/ml（正常参考值0-30IU/ml）。

2.影像学检查：泌尿系超声：双肾大小正常，左肾105mm×50mm×45mm，右肾103mm×48mm×43mm，皮质回声稍增强，皮髓质分界尚清晰，集合系统无分离，未见结石及占位性病变。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

3.肾穿刺活检：入院第3天在B超引导下行经皮肾穿刺活检术，病理结果回报：光镜下可见肾间质弥漫性水肿，淋巴细胞、单核细胞及少量嗜酸性粒细胞浸润，肾小管上皮细胞变性、坏死，部分肾小管管腔扩张，内见蛋白管型；肾小球无明显病变，基底膜无增厚，系膜细胞及基质轻度增生。免疫荧光：IgG、IgA、IgM、C3、C4均为阴性。病理诊断：急性药物性间质性肾炎（非甾体抗炎药相关）。

（五）护理评估

1.健康史：患者有8年类风湿关节炎病史，长期服用非甾体抗炎药，近期自行加量，存在药物性间质性肾炎的明确诱因。

2.身体状况：患者目前存在乏力、水肿、尿色改变及尿量减少等症状，肾功能指标异常（血肌酐、尿素氮升高），尿沉渣提示肾小管损伤，肾穿刺活检确诊为急性药物性间质性肾炎。

3.心理状况：患者因突然出现肾脏疾病，担心病情预后及治疗效果，表现为焦虑、紧张，对疾病相关知识了解较少，渴望获得疾病护理及康复指导。

4.社会支持：患者家属陪伴就医，态度积极，愿意配合治疗及护理，但对疾病的认知程度有限，需要