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间质性心肌炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，因“胸闷、气短1周，加重伴乏力3天”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，否认烟酒不良嗜好。此次发病前2周曾有“感冒”史，表现为咽痛、咳嗽，自行服用“感冒药”（具体不详）后症状缓解。1周前无明显诱因出现胸闷，活动后加重，休息后可稍缓解，未予重视。3天前上述症状明显加重，伴活动后气短、全身乏力，偶有夜间阵发性呼吸困难，无胸痛、咯血，无发热、寒战，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“胸闷原因待查”收入心内科。

（二）入院时身体评估

体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压118/75mmHg，血氧饱和度94%（自然状态下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，发育正常，营养中等。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，双肺底可闻及少量湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界向左扩大，心率92次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查结果

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞百分比62%，淋巴细胞百分比35%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。心肌酶谱：肌酸激酶（CK）280U/L（参考值26-140U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（参考值0-24U/L），乳酸脱氢酶（LDH）290U/L（参考值120-250U/L），肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（参考值0-0.04ng/mL）。血沉（ESR）35mm/h（参考值0-20mm/h）。C反应蛋白（CRP）25mg/L（参考值0-10mg/L）。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围。病毒学检查：柯萨奇病毒IgM抗体阳性，巨细胞病毒IgM抗体阴性，EB病毒IgM抗体阴性。

2.心电图检查：窦性心律，心率92次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及V4-V6导联ST段轻度压低，T波低平或倒置，未见病理性Q波。

3.心脏超声检查：左心室舒张末期内径56mm（参考值男性＜55mm），左心室射血分数（LVEF）45%（参考值50%-70%），左心室壁运动弥漫性减弱，室间隔及左心室后壁厚度正常，各瓣膜形态、结构及活动未见明显异常，心包腔内未见液性暗区。

4.胸部CT检查：双肺下叶可见少量条索状阴影，考虑炎症改变，双肺门不大，纵隔未见肿大淋巴结，心影增大。

5.心肌活检：经患者及家属知情同意后，行心内膜心肌活检术，病理结果提示心肌间质水肿，淋巴细胞、单核细胞浸润，可见少量心肌细胞变性坏死，符合间质性心肌炎改变。

（四）诊断与病情分析

根据患者病史（发病前有上呼吸道感染史）、临床表现（胸闷、气短、乏力，双肺底湿性啰音，心界扩大）、辅助检查（心肌酶谱及肌钙蛋白升高，心电图ST-T改变，心脏超声示左心室扩大、LVEF降低，心肌活检提示间质性炎症改变，柯萨奇病毒IgM抗体阳性），明确诊断为：间质性心肌炎（柯萨奇病毒感染所致）。

病情分析：患者目前存在心肌炎症损伤，左心室收缩功能下降，心功能分级为Ⅱ-Ⅲ级（NYHA分级）。虽无明显心力衰竭急性发作表现，但存在活动耐量下降、夜间阵发性呼吸困难等心功能不全早期症状，若不及时干预，可能进一步发展为重症心肌炎、急性左心衰竭甚至心源性休克，需密切监测病情变化，积极给予治疗和护理。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.气体交换受损与心肌炎症导致左心功能不全、肺循环淤血有关。

2.活动无耐力与心肌收缩力下降、心输出量减少有关。

3.焦虑与对疾病认知不足、担心预后有关。

4.知识缺乏与缺乏间质性心肌炎的疾病知识、治疗及护理相关知识有关。

5.潜在并发症：心力衰竭、心律失常、心源性休克。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-3天）：患者胸闷、气短症状缓解，血氧饱和度维持在95%以上；生命体征平稳，心率控制在60-80次/分，血压稳定在正常范围；患者焦虑情绪有所减轻，能配合各项检查和治疗。

2.中期目标（入院4-7天）：患者活动耐力逐渐提高，可在床上进行轻微活动而无明显不适；掌握间质性心肌炎的基本疾病知识及自我护理要点；未发生心力衰竭、心律失常等并发症。

3.长期目标（出院前及出院后）：患者心功能得到改善