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肩部挤压伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，已婚，建筑工人，因“肩部被重物挤压后疼痛、肿胀伴活动受限6小时”于2025年9月10日14:30急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，吸烟史20年，每日约10支，偶有饮酒史。

（二）主诉与现病史

患者当日上午8:00在工地作业时，不慎被坠落的钢架（约50kg）挤压右侧肩部，当即出现右侧肩部剧烈疼痛，呈持续性胀痛，伴肩部迅速肿胀，右侧上肢活动明显受限，无法抬举及外展。受伤后患者自行休息，疼痛无缓解且逐渐加重，肿胀范围扩大至右上臂及肩胛部，遂由工友送至我院急诊。急诊行右侧肩部X线检查示：右侧肩胛骨下角骨折，右侧锁骨远端骨皮质欠连续。急诊以“右侧肩部挤压伤、肩胛骨骨折、锁骨远端骨折”收入骨科病房。

入院时患者神志清楚，精神萎靡，痛苦面容，自述肩部疼痛VAS评分8分。查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg。右侧肩部及右上臂明显肿胀，皮肤张力高，皮温较对侧稍高，未见明显皮肤破损及皮下淤血；右侧肩峰下、肩胛部压痛明显，可触及骨擦感；右侧肩关节主动活动度：前屈20°，后伸10°，外展15°，内收20°，内外旋均受限；右侧肘关节及腕关节活动正常，右手五指感觉、运动及血运良好，桡动脉搏动可触及，毛细血管充盈时间2秒。

（三）辅助检查结果

1.影像学检查：2025年9月10日急诊右侧肩部X线片（片号：XR250910087）示：右侧肩胛骨下角可见不规则骨折线，断端无明显移位；右侧锁骨远端骨皮质不连续，断端轻度向上移位，关节间隙尚可。同日行右侧肩部CT平扫+三维重建（片号：CT2509X56）示：右侧肩胛骨下角骨折，骨折线累及肩胛体下部；右侧锁骨远端骨折，断端移位约0.5-，周围软组织肿胀，可见少量积气影。2025年9月11日床旁超声检查示：右侧肩部皮下软组织增厚，回声不均匀，可见片状低回声区，提示皮下血肿形成，范围约5-×3-×2-，未见明显血管损伤征象。

2.实验室检查：2025年9月10日血常规示：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例75.3%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。血生化示：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，肌酸激酶（CK）280U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）18U/L。凝血功能示：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.5g/L。

（四）病情评估与风险判断

根据患者病史、体格检查及辅助检查结果，目前主要诊断为：1.右侧肩部挤压伤；2.右侧肩胛骨下角骨折；3.右侧锁骨远端骨折；4.右侧肩部皮下血肿。通过GCS评分15分评估患者意识状态良好；疼痛VAS评分8分提示重度疼痛；肿胀程度评估为Ⅱ度（肿胀明显，皮纹消失，皮肤张力增高，但未影响肢体远端血运）。潜在风险包括：1.骨折移位加重，可能压迫周围神经血管；2.皮下血肿扩大，增加感染风险；3.长期制动导致肩关节粘连、肌肉萎缩；4.患者因疼痛及活动受限出现焦虑、睡眠障碍等心理问题。

二、护理计划与目标

（一）护理问题梳理

1.急性疼痛：与肩部骨折、软组织损伤及血肿形成有关。2.组织肿胀：与肩部挤压伤导致皮下出血、组织水肿有关。3.焦虑：与担心病情预后、疼痛及活动受限影响工作生活有关。4.肢体活动障碍：与骨折制动、疼痛不敢活动有关。5.有感染的风险：与皮下血肿、机体抵抗力下降有关。6.知识缺乏：与对骨折护理、康复锻炼及并发症预防知识不了解有关。

（二）护理目标设定

1.短期目标（入院1-3天）：患者肩部疼痛VAS评分降至4分以下；肩部肿胀有所减轻，皮肤张力降低；患者焦虑情绪得到缓解，能主动配合治疗护理；掌握正确的患肢摆放方法。2.中期目标（入院4-14天）：患者肩部肿胀基本消退，未发生感染及神经血管并发症；肩关节被动活动度逐渐改善，前屈达60°，外展达45°；能独立完成日常生活活动（如进食、洗漱），无明显不适。3.长期目标（出院后1-3个月）：患者肩关节功能基本恢复，主动活动度接近正常（前屈150°，外展120°）；能重返工作岗位，恢复正常生活；无护理相关并发症发生。

（三）护理措施规划

针对上述护理问题及目标，制定以下护理措施：1.疼痛管理：采用药物镇痛与非药物镇痛相结合的方式，遵医嘱按时给予止痛药，配合冷敷、放松训练等。2.肿胀护理：抬高患肢，给予冷敷或加压包扎，密切观察肿胀变化及末梢血运。3.心理护理：加强与患者沟通，讲解病情及治疗方案，给予心理支持，缓解焦虑情绪。4.功