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肩部结核的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男，45岁，农民，因“右肩部疼痛伴活动受限3个月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。10年前曾有肺结核病史，经规范抗结核治疗6个月后治愈。无烟酒不良嗜好，配偶及子女体健，家中无类似疾病患者。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现右肩部隐痛，呈持续性，活动时疼痛加重，休息后可稍缓解，未予重视。自行在外院就诊，诊断为“肩周炎”，给予针灸、推拿等理疗后症状无明显改善。1周前患者右肩部疼痛突然加重，呈刺痛样，夜间难以入眠，肩部活动明显受限，无法完成穿衣、梳头等日常动作，伴有低热，体温波动在37.5-38.0℃之间，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无盗汗、乏力等症状。为求进一步诊治，来我院就诊，门诊以“右肩部疼痛原因待查：结核？”收入院。

（三）身体评估

体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，体重62kg，身高170-，BMI21.4kg/m2。神志清楚，精神状态稍差，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。

专科检查：右肩部肿胀明显，肩峰下及三角肌区压痛显著，可触及约3-×4-大小的包块，质地较硬，边界不清，活动度差，无波动感。右肩关节前屈45°，后伸15°，外展30°，内收20°，内外旋均受限。左肩关节活动正常。四肢感觉、运动正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例58%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。血沉（ESR）65mm/h，C反应蛋白（CRP）45mg/L。结核菌素试验（PPD）：强阳性（硬结直径18mm，伴有水疱）。结核抗体（TB-Ab）阳性。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均正常。

2.影像学检查：右肩关节X线片示：右肱骨头骨质密度不均匀，可见虫蚀样骨质破坏，边界不清，关节间隙变窄，周围软组织肿胀。右肩关节CT示：右肱骨头及肩胛骨关节盂可见多发骨质破坏灶，部分病灶内可见死骨形成，周围软组织肿胀，可见少量积液。胸部CT示：双肺未见明显活动性结核病灶。

3.病原学检查：在超声引导下行右肩部包块穿刺活检，抽取少量脓液送检，涂片抗酸染色阳性，培养结果提示结核分枝杆菌生长。

（五）诊断与鉴别诊断

1.诊断：根据患者病史、临床表现、辅助检查结果，诊断为“右肩部结核”。

2.鉴别诊断：（1）肩周炎：多发生于50岁左右人群，疼痛多为慢性钝痛，活动受限逐渐加重，X线片多无骨质破坏，血沉、CRP正常，与该患者不符。（2）化脓性关节炎：起病急，高热、寒战明显，白细胞及中性粒细胞比例显著升高，脓液培养为化脓性细菌，与该患者不符。（3）骨肿瘤：多表现为进行性加重的疼痛，夜间痛明显，X线片可见骨质破坏、骨膜反应等，病理检查可明确诊断，该患者病理检查提示结核分枝杆菌，可排除。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与肩部结核病灶刺激、骨质破坏及炎症反应有关。

2.体温过高：与结核分枝杆菌感染引起的炎症反应有关。

3.营养失调：低于机体需要量与结核感染导致机体消耗增加、食欲下降有关。

4.焦虑：与疾病迁延不愈、担心预后及治疗效果有关。

5.知识缺乏：缺乏肩部结核的疾病知识、治疗方法及自我护理知识。

6.有皮肤完整性受损的风险：与肩部包块压迫、穿刺活检及长期卧床有关。

7.有并发症的风险：如关节畸形、功能障碍、药物不良反应等。

（二）护理目标

1.患者疼痛评分降至3分以下，睡眠质量改善。

2.患者体温恢复正常，发热症状得到控制。

3.患者营养状况改善，体重在住院期间增加1-2kg，血红蛋白、白蛋白水平恢复正常。

4.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。

5.患者及家属掌握肩部结核的疾病知识、治疗方法及自我护理要点。

6.患者皮肤保持完整，无压疮、皮肤破损等情况发生。

7.患者未发生关节畸形、功能障碍及严重药物不良反应等并发症。

三、护理过程与干预措施

（一）疼痛护理

1.评估疼痛：采用数字疼痛评分法（NRS）每日评估患者疼痛程度，记录疼痛的部位、性质、持续时间、诱发因素及缓解因素。入院时患者疼痛评分为7分，夜间疼痛明显，影响睡眠。

2.体位护理：指导患