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肩部虫咬伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，35岁，小学教师，因“肩部红肿疼痛3天，加重伴水疱1天”于2025年9月10日入院。患者3天前在户外备课返回后发现右肩部出现约黄豆大小红色丘疹，伴轻微瘙痒，自行涂抹“风油精”后症状无明显缓解。1天前肩部皮疹范围扩大，出现明显红肿、疼痛，*局部出现张力性水疱，疼痛评分（NRS）6分，影响夜间睡眠，遂来我院急诊就诊，门诊以“右肩部虫咬伤伴感染”收入皮肤科病房。

（二）现病史

患者入院前3天无明显诱因出现右肩部皮肤异常，初始为单个红色丘疹，直径约0.5-，伴阵发性瘙痒，无疼痛、发热等不适。自行外用风油精后瘙痒稍减轻，但丘疹逐渐增大，周围皮肤出现红肿。入院前1天，红肿范围扩大至约7-×5-，中央出现直径约2-的张力性水疱，疱液清亮，同时出现持续性胀痛，活动右上肢时疼痛加剧，NRS评分升至6分，夜间因疼痛难以入睡。无头痛、头晕，无胸闷、气促，无恶心、呕吐，食欲尚可，二便正常。为进一步诊治，急诊予“头孢呋辛酯片0.5g口服bid”抗感染治疗后，以“右肩部虫咬伤伴感染”收入院。

（三）既往史与过敏史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认输血史。否认食物过敏史，自述既往蚊虫叮咬后易出现*局部红肿，但未出现过水疱及感染情况，无药物过敏史。

（四）个人史与家族史

生于本地，无长期外地旅居史，否认疫区接触史。平时喜户外活动，发病前1天曾在学校花园内备课约2小时。否认吸烟、饮酒史。家族中无类似疾病史，否认遗传性疾病史。

（五）身体评估

1.一般情况：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，体重60kg。神志清楚，精神状态尚可，营养中等，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹（右肩部除外），浅表淋巴结未触及肿大。

2.专科情况：右肩部可见一大小约8-×6-的红肿区域，边界欠清，皮温明显高于周围正常皮肤，触痛（+），压痛（++）。红肿中央可见一直径约2.5-的张力性水疱，疱壁完整，疱液清亮，无破溃、渗液。水疱周围皮肤可见散在针尖大小红色丘疹，呈放射性分布。右上肢活动轻度受限，上举、外展时疼痛加剧，NRS评分6分。其余部位皮肤未见异常。

3.其他系统评估：头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，左上肢及双下肢活动正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（六）辅助检查

1.血常规（2025-09-10急诊）：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比78.2%，淋巴细胞百分比18.5%，单核细胞百分比2.8%，嗜酸性粒细胞百分比0.5%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10?/L。

2.C反应蛋白（2025-09-10急诊）：25mg/L（正常参考值0-10mg/L）。

3.创面分泌物涂片（2025-09-10入院后）：可见革兰氏阳性球菌，未见真菌孢子及菌丝。

4.肝肾功能、电解质、血糖（2025-09-10入院后）：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素10.5μmol/L，尿素氮4.2mmol/L，肌酐65μmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，血糖5.2mmol/L，均在正常范围。

5.凝血功能（2025-09-10入院后）：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与肩部虫咬伤后*局部炎症反应、组织肿胀及水疱形成有关，NRS评分6分。

2.皮肤完整性受损：与虫咬伤导致皮肤屏障破坏、水疱形成有关。

3.有感染加重的风险：与皮肤屏障受损、*局部炎症反应、细菌定植有关，血常规示白细胞及中性粒细胞百分比升高，C反应蛋白升高。

4.知识缺乏：与患者对虫咬伤的处理方法、病情x及自我护理知识不了解有关。

5.焦虑：与疼痛影响睡眠、担心病情恢复及治疗效果有关。

（二）护理目标

1.疼痛控制：患者肩部疼痛NRS评分在入院24小时内降至3分以下，出院前维持在0-2分。

2.皮肤修复：肩部水疱在3-5天内逐渐吸收或规范处理后愈合，红肿范围逐渐缩小，出院前创面完全闭合，无感染