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肩部二度腐蚀伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，已婚，建筑工人，因“肩部被强碱溶液灼伤后疼痛、渗液3小时”于2025年7月20日14:00急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无手术外伤史，预防接种史随当地计划执行。吸烟史20年，每日约10支，饮酒史15年，每日饮白酒约2两，入院后已告知戒烟戒酒的重要性，患者表示配合。

（二）主诉与现病史

患者3小时前在工地作业时，不慎被装有无水氢氧化钠（烧碱）的容器泼洒，右侧肩部接触到强碱溶液，当时即感肩部剧烈疼痛，呈烧灼样，伴*局部皮肤发红、起水疱，自行用清水冲洗约5分钟后疼痛未缓解，水疱逐渐增大，部分水疱破裂，有淡黄色渗液流出。为求进一步治疗，由同事送至我院急诊。急诊查体见右侧肩部创面约8-×6-，创面基底潮红，可见大小不等水疱，部分水疱皮破损，渗液较多，创面周围皮肤红肿。急诊行创面清创、碘伏消毒后，给予无菌纱布包扎，并完善血常规、生化等检查，以“右侧肩部二度腐蚀伤”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，未进食水，无恶心呕吐，无发热寒战，二便未解。

（三）体格检查

T37.2℃，P88次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，SpO?98%（自然状态下）。神志清楚，精神尚可，急性病容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，除右侧肩部创面外，其余部位皮肤完整。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，左侧肢体感觉、运动正常，右侧肩部创面如上述，右手各指活动正常，感觉无异常。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.血常规（2025-07-2014:30）：白细胞计数11.5×10?/L，中性粒细胞比例78.2%，淋巴细胞比例18.5%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。

2.生化检查（2025-07-2014:35）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，血糖5.6mmol/L，血尿素氮5.2mmol/L，血肌酐78μmol/L，电解质：钠1xmmol/L，钾4.2mmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L。

3.创面分泌物涂片（2025-07-2015:00）：未找到革兰氏阳性菌及革兰氏阴性菌，见少量中性粒细胞。

4.心电图（2025-07-2014:40）：窦性心律，大致正常心电图。

5.胸部X线片（2025-07-2014:50）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

（五）病情评估

患者为右侧肩部二度腐蚀伤，创面面积约8-×6-，属于中度烧伤（烧伤面积3%）。创面基底潮红，水疱形成，部分水疱破裂，渗液较多，存在疼痛、皮肤完整性受损问题。患者白细胞计数及中性粒细胞比例轻度升高，提示可能存在早期炎症反应。患者目前生命体征平稳，无全身中毒症状，但需密切观察创面情况，防止感染发生。同时，患者为建筑工人，肩部损伤可能影响其日后工作能力，存在焦虑情绪，需关注其心理状态。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与肩部皮肤黏膜受损、强碱刺激有关。

2.皮肤完整性受损：与强碱腐蚀导致肩部二度烧伤有关。

3.有感染的危险：与创面暴露、皮肤屏障功能破坏、机体抵抗力下降有关。

4.体液不足的危险：与创面渗液过多有关。

5.营养失调：低于机体需要量，与创面修复消耗增加、摄入不足有关。

6.焦虑：与担心创面愈合情况、疾病预后及影响工作有关。

7.知识缺乏：与缺乏肩部腐蚀伤的护理、康复及预防知识有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛程度减轻，疼痛评分控制在3分以下（采用数字评分法，0-10分）。

2.创面逐渐愈合，渗液减少，无感染迹象，上皮组织正常生长，住院期间创面愈合率达到90%以上。

3.患者无感染发生，体温维持在正常范围（36.3-37.2℃），血常规白细胞计数及中性粒细胞比例恢复正常。

4.患者体液平衡，生命体征平稳，尿量维持在1500-2000ml/24h，皮肤弹性良好，无口渴、乏力等体液不足表现。

5.患者营养状况改善，体重维持或略有增加，血清白蛋白、血红蛋白等营养指