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肩部二度烧伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，女性，45岁，农民，因“肩部火焰烧伤后疼痛、水疱3小时”于2025年6月10日14:00急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物及食物过敏史，预防接种史随当地计划执行。

（二）主诉与现病史

患者3小时前在家中做饭时，因液化气灶泄漏引发火焰，火焰窜至肩部，当即感肩部剧烈疼痛，伴烧灼感，随即出现水疱。家属立即用干净毛巾包裹创面，急送至我院急诊。急诊查体见左肩及左上臂外侧可见约5%体表面积烧伤创面，创面基底潮红，大量大小不等水疱，部分水疱皮破裂，渗液明显。急诊予创面清创、碘伏消毒、无菌纱布包扎后，以“左肩及左上臂二度烧伤（浅Ⅱ°为主，部分深Ⅱ°）”收入烧伤科病房。患者自发病以来，精神紧张，未进食水，二便未解，体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往无特殊疾病史，无传染病史。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无烟酒嗜好，无粉尘、毒物接触史。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2025年5月25日，经量中等，无痛经。婚育史：25岁结婚，配偶体健，育有1子1女，均健康。家族史：父母健在，无遗传性疾病及传染病史。

（四）体格检查

T37.2℃，P92次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，SpO?98%（自然空气下）。身高160-，体重60kg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神紧张，急性病容，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，除烧伤创面外，其余部位皮肤温度正常，弹性可。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如（除烧伤侧肩部外），双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（五）专科检查

左肩及左上臂外侧可见烧伤创面，面积约5%TBSA（根据中国新九分法计算：左肩占1.5%，左上臂外侧占3.5%）。创面基底：大部分区域基底潮红，触之疼痛敏感，为浅Ⅱ°烧伤，约占创面总面积的80%；部分区域（左肩峰下约2-×3-范围）基底呈浅红色，触之疼痛稍迟钝，可见细小网状血管栓塞，为深Ⅱ°烧伤，约占创面总面积的20%。创面可见大量大小不等水疱，最大水疱直径约3-，最小约0.5-，部分水疱皮破裂，露出潮红创面，渗液呈淡黄色清亮液体，量中等。创面周围皮肤轻度红肿，皮温稍高。左肩关节活动受限，主动上举可达60°，外展可达45°，后伸可达20°，活动时疼痛加剧。

（六）辅助检查

1.血常规（2025-06-1014:30）：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例78.2%，淋巴细胞比例18.5%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。

2.血生化（2025-06-1014:35）：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素10.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素7.3μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐75μmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质：钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.2mmol/L。

3.凝血功能（2025-06-1014:40）：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.5g/L，凝血酶时间16.8秒。

4.创面分泌物涂片（2025-06-1015:00）：未找到革兰氏阳性球菌及阴性杆菌，未见真菌孢子及菌丝。

5.胸部X线片（2025-06-1015:10）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

（七）烧伤评估总结

患者为左肩及左上臂二度烧伤（浅Ⅱ°80%，深Ⅱ°20%），烧伤面积5%TBSA，属于中度烧伤。目前生命体征平稳，创面渗液中等，疼痛明显，左肩关节活动受限，精神紧张。无吸入性损伤及其他部位合并伤，实验室检查提示白细胞及中性粒细胞比例轻度升高，考虑为烧伤后应激反应，其余检查未见明显异常。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与烧伤创面组织损伤、神经末梢暴露有关。

2.有感染的危险：与创面破损、皮肤屏障功能