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肩部腐蚀伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，已婚，建筑工人，因“肩部被硫酸溶液溅伤后疼痛、创面渗液3小时”于2025年3月10日14:00急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物及食物过敏史，吸烟史20年，平均每日10支，饮酒史15年，平均每日饮白酒约2两。

（二）主诉与现病史

患者3小时前在工地作业时，因硫酸容器破裂，不慎被浓度约98%的硫酸溶液溅至左肩及左上臂外侧，当即出现肩部及左上臂剧烈疼痛，呈烧灼样，伴*局部皮肤红肿、起水疱，水疱破裂后创面有淡黄色渗液流出。患者自行用清水冲洗创面约10分钟后，由工友紧急送至我院急诊。急诊行创面初步清创、碘伏消毒后，以“左肩及左上臂硫酸腐蚀伤（浅Ⅱ°-深Ⅱ°，面积约5%TBSA）”收入我科。入院时患者神志清楚，精神紧张，诉肩部疼痛剧烈，VAS疼痛评分8分，无头晕、头痛，无胸闷、气促，无恶心、呕吐。

（三）体格检查

T37.8℃，P92次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，SpO?98%（自然状态下）。身高175-，体重70kg。神志清楚，急性病容，痛苦表情，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，除左肩及左上臂创面外，其余肢体活动正常，生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查：左肩及左上臂外侧可见一不规则创面，面积约5%TBSA，创面基底部分呈淡红色，部分呈红白相间，触痛明显，可见淡黄色渗液，创缘皮肤红肿，部分区域可见水疱皮残留，无焦痂形成。左肩关节活动受限，主动上举约30°，外展约20°，后伸约10°，被动活动时疼痛加剧。

（四）辅助检查

1.血常规（2025-03-1014:30）：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例82.3%，淋巴细胞比例12.5%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。

2.血生化（2025-03-1014:35）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L，血糖5.6mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L。

3.凝血功能（2025-03-1014:40）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L。

4.创面分泌物培养+药敏（2025-03-1015:00）：结果待回报。

5.胸部X线片（2025-03-1015:10）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

6.心电图（2025-03-1015:20）：窦性心律，大致正常心电图。

（五）病情评估与诊断

根据患者病史、体格检查及辅助检查，目前诊断为：1.左肩及左上臂硫酸腐蚀伤（浅Ⅱ°-深Ⅱ°，面积约5%TBSA）；2.创面感染前期（白细胞及中性粒细胞比例升高）。患者目前存在的主要护理问题包括：急性疼痛（与硫酸腐蚀损伤皮肤及皮下组织有关）、有感染的风险（与创面暴露、皮肤屏障功能受损有关）、体液不足的风险（与创面渗液有关）、躯体活动障碍（与肩部疼痛及创面限制有关）、焦虑（与对病情预后不确定及疼痛有关）、知识缺乏（与对腐蚀伤护理及康复知识不了解有关）。

二、护理计划与目标

（一）护理目标

1.生理维度：患者肩部疼痛得到有效控制，VAS疼痛评分降至3分以下；创面无感染发生，渗液逐渐减少，创面愈合良好，浅Ⅱ°创面1-2周内愈合，深Ⅱ°创面2-3周内愈合；维持患者体液平衡，无脱水及电解质紊乱表现；肩部关节活动度逐渐恢复，出院时主动上举达90°，外展达80°，后伸达30°。

2.心理维度：患者焦虑情绪缓解，能主动配合治疗及护理，情绪稳定。

3.社会功能维度：患者及家属掌握肩部腐蚀伤的护理及康复知识，出院后能正确进行创面护理及功能锻炼，不影响后续工作及生活。

（二）护理计划

1.疼痛管理：遵医嘱给予镇痛药物，评估疼痛程度变化，采用非药物镇痛方法辅助缓解疼痛。

2.创面护理：保持创面清洁干