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肩部恶性黑色素瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，56岁，农民，因“发现右肩部色素痣进行性增大伴破溃3月余”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，无家族遗传性疾病史。个人史：长期从事农田劳作，日晒时间较长，否认吸烟、饮酒史。

（二）主诉与现病史

患者缘于3月前无明显诱因发现右肩部一色素痣较前增大，直径约0.8-，呈黑色，边界尚清，无明显疼痛、瘙痒。未予重视，自行涂抹“红霉素软膏”，症状无改善。1月前发现该色素痣直径增至约1.5-，表面出现破溃，伴有少量渗血、渗液，无明显异味，*局部轻微疼痛，VAS评分3分。遂至当地医院就诊，行右肩部肿物穿刺活检，病理提示：（右肩部）恶性黑色素瘤，Clark分级Ⅳ级，Breslow厚度3.2mm，伴溃疡形成。为求进一步治疗来我院，门诊以“右肩部恶性黑色素瘤”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲、睡眠一般，大小便正常，体重近3月下降约5kg。

（三）身体评估

1.全身评估：T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，身高160-，体重55kg，BMI21.5kg/m2。神志清楚，精神尚可，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

2.*局部评估：右肩部可见一大小约1.8-×2.0-的黑色肿物，边界不清，形态不规则，表面破溃，有少量淡红色渗液，无异味，触之质硬，活动度差，*局部压痛（+），肿物周围皮肤无明显红肿、发热。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。血生化：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素10.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，总蛋白65g/L，白蛋白40g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质正常。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.3ng/mL，甲胎蛋白（AFP）1.5ng/mL，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）1.2ng/mL，均在正常范围。

2.影像学检查：胸部CT平扫+增强：双肺野清晰，肺纹理走行自然，未见明显结节、肿块影，纵隔内未见肿大淋巴结，心影大小形态正常，双侧胸腔未见积液。腹部+盆腔CT平扫+增强：肝脏形态大小正常，实质内未见明显异常密度影，胆囊、胰腺、脾脏未见异常，双肾及肾上腺未见异常，盆腔内未见明显肿块影，子宫、附件未见异常。全身骨扫描：全身骨骼显像清晰，未见明显骨转移征象。头颅MRI平扫+增强：脑实质内未见明显异常信号影，脑室系统未见扩张，脑沟、脑裂未见增宽，中线结构居中。

3.病理检查：外院穿刺活检病理回报：（右肩部）恶性黑色素瘤，Clark分级Ⅳ级，Breslow厚度3.2mm，伴溃疡形成，免疫组化：S-100（+），HMB-45（+），Melan-A（+），Ki-67x约30%。入院后行右肩部肿物扩大切除+前哨淋巴结活检术，术后病理回报：（右肩部肿物扩大切除标本）恶性黑色素瘤，肿瘤大小1.8-×2.0-×0.8-，Clark分级Ⅳ级，Breslow厚度3.2mm，伴溃疡形成，切缘未见肿瘤累及（上、下、左、右及深部切缘均为阴性）；前哨淋巴结（2枚）均未见肿瘤转移。

（五）心理社会评估

患者文化程度为小学，对恶性黑色素瘤疾病知识了解甚少，入院后因担心疾病预后及手术效果，出现焦虑情绪，表现为夜间睡眠欠佳，反复向医护人员询问病情及治疗方案。患者家庭经济条件一般，丈夫及子女均在身边照顾，家庭支持系统良好。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.焦虑：与担心疾病预后、手术效果及治疗费用有关。

2.疼痛：与肩部肿物破溃、手术创伤有关。

3.皮肤完整性受损：与肩部肿物破溃、手术切口有关。

4.知识缺乏：与对恶性黑色素瘤疾病知识、治疗方案及术后护理知识不了解有关。

5.潜在并发症：感染、出血、切口愈合不良、淋巴水肿等。

（二）护理目标

1.患者焦虑情绪得到缓解，能主动配