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肩部挫伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，搬运工，因“肩部外伤后疼痛、活动受限2小时”于2025年9月10日14:00入院。患者自述2小时前在搬运货物时，不慎被掉落的木箱砸中右肩部，当即出现右肩部剧烈疼痛，呈持续性胀痛，休息后无缓解，伴右肩关节活动受限，无法完成抬臂、外展等动作，遂由同事送至我院急诊就诊。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、外伤史及药物过敏史。近期睡眠、饮食正常，二便通畅，体重无明显变化。

（二）入院体格检查

体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神状态尚可，急性病容。右肩部明显肿胀，范围约10-×8-，*局部皮肤颜色发红，皮温较对侧升高约1.5℃。右肩峰下方及三角肌区压痛明显（压痛评分6分，采用数字疼痛评分法NRS），可触及*局部软组织张力增高，未触及骨擦音及骨擦感。右肩关节活动度：前屈30°（正常180°），后伸10°（正常60°），外展20°（正常180°），内收15°（正常45°），内旋10°（正常90°），外旋5°（正常90°）。右手感觉、血运正常，桡动脉搏动有力，手指活动自如。

（三）辅助检查结果

1.X线检查：右肩关节正侧位片示右肩关节诸骨骨质结构完整，未见明显骨折线及脱位征象，关节间隙正常。

2.CT检查：右肩部CT平扫+三维重建示右肩峰下脂肪间隙模糊，三角肌内可见片状低密度影，提示软组织挫伤，未见骨折及脱位表现。

3.MRI检查：右肩部MRI示右三角肌、冈上肌肌腱旁可见片状T2WI高信号影，肩峰下滑囊内可见少量积液，肩袖肌腱未见明显撕裂征象，盂唇结构完整。

4.实验室检查：血常规示白细胞计数7.5×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%；C反应蛋白5mg/L；红细胞沉降率10mm/h，各项指标均在正常范围内。

（四）病情评估与诊断

根据患者外伤史、临床表现及辅助检查结果，初步诊断为“右肩部软组织挫伤（三角肌为主）伴肩峰下滑囊积液”。患者目前主要存在的护理问题包括：疼痛（与软组织损伤、炎症反应有关）、肿胀（与*局部出血、水肿有关）、肩关节活动受限（与疼痛、软组织损伤有关）、知识缺乏（与对疾病的治疗及康复护理知识不了解有关）、潜在并发症（如肌肉萎缩、关节僵硬等）。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与右肩部软组织挫伤、炎症介质释放有关。

2.*局部肿胀：与右肩部软组织损伤后毛细血管破裂出血、组织液渗出有关。

3.躯体活动障碍：与右肩关节疼痛、软组织损伤导致活动受限有关。

4.知识缺乏：与患者对肩部挫伤的治疗原则、康复锻炼方法及注意事项不了解有关。

5.有肌肉萎缩的风险：与长期肩关节活动受限、肌肉失用有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-3天）：患者右肩部疼痛评分降至3分以下；肿胀范围较入院时缩小20%；能配合完成简单的肩关节被动活动；了解疾病的基本治疗方法。

2.中期目标（入院4-7天）：患者右肩部肿胀基本消退；肩关节主动活动度较前改善50%；掌握正确的功能锻炼方法；无并发症发生。

3.长期目标（入院8-14天，出院时）：患者右肩部疼痛完全缓解；肩关节活动度恢复至正常范围的80%以上；能够独立完成日常生活活动；掌握出院后的康复护理要点，预防复发及并发症。

三、护理过程与干预措施

（一）疼痛护理

1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS），每4小时评估患者疼痛程度一次，并记录于护理单上。入院时患者疼痛评分为6分，入院后1小时再次评估仍为6分，遵医嘱给予干预。

2.体位护理：协助患者取舒适体位，避免压迫右肩部。可在患者右肩部下方垫一软枕，使肩关节处于轻度外展中立位，减轻肌肉紧张，缓解疼痛。告知患者避免长时间侧卧于右侧，防止加重肩部损伤。

3.冷疗护理：入院后24小时内给予右肩部冷疗，使用冰袋外包毛巾敷于患处，每次15-20分钟，每2-3小时一次。冷疗可使*局部血管收缩，减少出血和渗出，减轻肿胀，同时降低神经末梢的敏感性，缓解疼痛。操作过程中密切观察*局部皮肤情况，防止冻伤。24小时后改为热敷，使用热水袋（温度50-60℃）外包毛巾敷于患处，每次20-30分钟，每天3-4次，促进*局部血液循环，加速炎症吸收，缓解疼痛。

4.药物护理：遵医嘱给予口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时一次。给药前向患者讲解药物的作用、用法、用量及可能的不良反应，如胃肠道不适等，告知患者饭后服用可减轻胃肠道刺激。用药后观察患者疼痛缓解情况及有无不良反应发生，患者服药后1小时疼痛评分降至4分，3小时后降至3分，无胃肠道不适。

5.心理护理：患者因疼痛及活动受限，易产生焦虑情绪。护理人员主动与患者沟通交流，倾听其主诉，给予心理安慰和支持，向患者解释疼