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肩臂多处挫伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，55岁，退休工人，因“左肩臂外伤后疼痛、肿胀伴活动受限4小时”于2025年9月10日15:00入院。患者自述当日11:00骑电动自行车时不慎与路边护栏相撞，左肩臂先着地，当即出现左肩臂剧烈疼痛，呈持续性胀痛，休息后无缓解，伴随*局部肿胀、皮肤青紫，左上肢活动明显受限，无法完成抬臂、梳头动作，遂由家属送至我院急诊就诊。急诊行左肩及上臂X线检查未见骨折征象，为进一步系统治疗，以“左肩臂多处挫伤”收入我科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、输血史，无药物及食物过敏史。否认烟酒不良嗜好，子女均健康，家庭支持系统良好。

（二）入院病情评估

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下），意识清楚，精神状态尚可，急性病容，表情痛苦。

2.专科检查：左肩臂部可见大片状皮肤青紫瘀斑，范围约15-×8-，以左肩峰下、三角肌区及上臂外侧为著，*局部皮肤温度升高，肿胀明显，触诊压痛剧烈，压痛范围约12-×6-，未触及骨擦感及异常活动。左肩主动活动度：前屈30°，后伸10°，外展20°，内收15°，内外旋均受限；左肘关节主动屈曲90°，伸直基本正常，腕关节及手指活动正常。左上肢感觉正常，桡动脉搏动有力，末梢血液循环良好，指端温暖，毛细血管充盈时间＜2秒。

3.辅助检查：2025年9月10日急诊左肩及上臂正侧位X线片示：左肩锁骨、肩胛骨、肱骨上段及尺桡骨近端骨质结构完整，未见骨折线及骨质破坏征象，关节间隙正常。同日急诊超声检查示：左肩三角肌、冈上肌肌层增厚，回声不均匀，可见散在片状低回声区，提示软组织挫伤；左上肢皮下组织增厚，可见少量液性暗区，考虑皮下血肿形成（范围约3-×2-×1-）。血常规示：白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L，凝血功能未见异常。

4.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者自述疼痛评分为7分，疼痛在活动左上肢、触碰患处时加重，安静休息时可稍缓解，夜间因疼痛影响睡眠，入睡困难，睡眠时长约3小时。

5.心理状态评估：患者因突发外伤导致肢体活动受限，担心恢复情况及日常生活受到影响，表现出焦虑情绪，汉密尔顿焦虑x（HAMA）评分12分，属于轻度焦虑。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与肩臂部软组织挫伤、皮下血肿形成有关，NRS评分7分。

2.*局部组织肿胀：与软组织损伤后毛细血管破裂出血、组织液渗出有关，表现为肩臂部皮肤青紫、肿胀。

3.躯体活动障碍：与肩臂部疼痛、肿胀及软组织损伤导致关节活动受限有关，左肩主动活动度明显下降。

4.焦虑：与担心外伤恢复情况及日常生活能力受影响有关，HAMA评分12分。

5.知识缺乏：与患者对肩臂挫伤的病因、治疗方案、康复锻炼方法及注意事项不了解有关。

6.潜在并发症：皮肤完整性受损、肌肉萎缩、关节僵硬。

（二）护理目标

1.疼痛控制：患者肩臂部疼痛明显缓解，NRS评分降至3分以下，夜间睡眠时长达到6-8小时。

2.肿胀消退：入院后3-5天肩臂部肿胀明显减轻，皮肤青紫瘀斑范围缩小，皮下血肿吸收。

3.活动功能改善：入院1周内左肩主动活动度逐渐增加，前屈达60°，外展达40°；2周内肩臂活动功能基本恢复正常，可完成日常生活活动如穿衣、梳头、进食等。

4.焦虑缓解：患者焦虑情绪减轻，HAMA评分降至7分以下，能积极配合治疗与护理。

5.知识掌握：患者及家属能正确说出肩臂挫伤的康复要点、功能锻炼方法及注意事项。

6.并发症预防：住院期间无皮肤破损、肌肉萎缩、关节僵硬等并发症发生。

（三）护理措施框架

1.基础护理：密切监测生命体征，维持舒适体位，保证充足休息与睡眠，加强饮食指导。

2.专科护理：实施疼痛管理、肿胀干预、活动功能训练等措施，预防并发症。

3.心理护理：加强与患者沟通交流，给予心理支持，缓解焦虑情绪。

4.健康指导：向患者及家属讲解疾病相关知识、康复锻炼方法及注意事项。

三、护理过程与干预措施

（一）入院当日（2025年9月10日）

1.生命体征监测：每4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压一次，密切观察患者意识状态及病情变化，记录24小时出入量。患者入院时生命体征平稳，后续监测无异常。

2.体位护理：协助患者取舒适卧位，抬高左上肢，垫软枕支撑，使肘关节屈曲90°，肩关节处于中立位，避免受压。告知患者避免左侧卧位，防止肩臂部受压加重疼痛与肿胀。

3.疼痛干预：遵医嘱给予冷敷治疗，使用医用冰袋包裹毛巾后敷于肩臂部肿胀疼痛处，每次15-20分钟，间隔1-2小