间质性肉瘤的护理个案.docxVIP

间质性肉瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，52岁，因“发现右下腹肿块伴疼痛3月余，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，无家族遗传病史。入院时神志清楚，精神状态欠佳，食欲下降，睡眠质量差，二便正常，体重较3月前下降5kg。

（二）主诉与现病史

患者3月前无明显诱因发现右下腹出现一约3-×2-大小肿块，质地较硬，边界不清，活动度差，伴有间歇性隐痛，疼痛VAS评分3-4分，未予重视。后肿块逐渐增大，疼痛频率增加，程度加重，1周前疼痛VAS评分升至6-7分，影响日常生活，遂来我院就诊。门诊行腹部超声检查提示：右下腹不均质低回声肿块，大小约6-×5-，边界不清，内部回声紊乱，可见丰富血流信号。为进一步诊治收入我科。

（三）既往史与个人史

既往无慢性疾病史，无传染病史，无输血史。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无吸烟、饮酒史，无职业暴露史。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-6天，末次月经2025年2月25日，经量及颜色正常。婚育史：25岁结婚，育有1子，配偶及子女均体健。

（四）身体评估

T：36.8℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：125/80mmHg，身高160-，体重52kg，BMI20.3kg/m2。神志清楚，精神萎靡，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右下腹可触及一约6-×5-大小肿块，质地坚硬，边界不清，活动度差，压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白115g/L，血小板计数230×10?/L。生化检查：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质正常。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.5ng/ml，甲胎蛋白（AFP）3.0ng/ml，糖类抗原125（CA125）20U/ml，糖类抗原19-9（CA19-9）15U/ml。

2.影像学检查：腹部增强CT：右下腹可见一不规则软组织肿块，大小约6.2-×5.1-，边界不清，密度不均，增强扫描动脉期明显强化，静脉期强化程度下降，肿块与周围肠管、肠系膜血管分界不清，未见腹水征，肝脾胰腺未见明显异常。盆腔MRI：右下腹肿块累及右侧髂腰肌，未见明显骨转移征象。胸部CT：双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔淋巴结无肿大。

3.病理检查：超声引导下右下腹肿块穿刺活检，病理结果提示：间质性肉瘤，免疫组化：Vimentin（+），CD34（-），S-100（-），Ki-67x约30%。

（六）心理社会评估

患者得知诊断为肉瘤后，情绪低落，焦虑不安，对疾病预后缺乏信心，担心治疗效果及医疗费用。家属对患者病情较为关心，但对疾病相关知识了解较少，存在一定的担忧和无助感。患者家庭经济条件一般，医保类型为城镇职工医保。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.疼痛：与肿瘤压迫周围组织及侵犯神经有关。

2.营养失调：低于机体需要量，与肿瘤消耗、食欲下降有关。

3.焦虑：与对疾病预后不确定、担心治疗效果及医疗费用有关。

4.有感染的风险：与机体抵抗力下降、潜在的穿刺或手术创伤有关。

5.知识缺乏：与对间质性肉瘤疾病知识、治疗方案及护理要点不了解有关。

6.睡眠形态紊乱：与疼痛、焦虑有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛得到有效控制，VAS评分降至3分以下。

2.患者营养状况得到改善，体重稳定或略有增加，白蛋白水平维持在35g/L以上。

3.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。

4.患者住院期间无感染发生，体温正常，血常规等感染指标正常。

5.患者及家属掌握间质性肉瘤相关疾病知识、治疗方案及护理要点。

6.患者睡眠质量改善，每晚睡眠时间达到6-8小时。

（三）护理措施计划

1.疼痛护理：评估疼痛程度、性质、持续时间及诱发因素，遵医嘱