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间质性肺炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者男性，68岁，退休教师，因“反复咳嗽、气促2月余，加重伴活动受限1周”于2025年8月10日入院。患者神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。入院时T37.2℃，P92次/分，R24次/分，BP130/80mmHg，SpO?88%（自然状态下）。

（二）主诉与现病史

患者2月前无明显诱因出现干咳，呈阵发性，夜间明显，无咳痰、咯血，伴活动后气促，休息后可缓解，未予重视。1月前症状加重，平地行走100米即感气促明显，伴胸闷，遂至当地医院就诊，行胸部CT提示“双肺弥漫性磨玻璃影及网格状改变，考虑间质性肺炎”，予“头孢类抗生素”抗感染治疗1周，症状无明显改善。1周前上述症状进一步加重，静息状态下亦感气促，夜间不能平卧，需高枕卧位，偶有盗汗，无发热、胸痛。为求进一步诊治来我院，门诊以“间质性肺炎”收入呼吸内科。

（三）既往史

既往有“高血压病”病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史。否认药物及食物过敏史。吸烟史40年，每日约20支，已戒烟5年。否认粉尘、化学物质接触史。

（四）身体评估

1.呼吸系统：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度减弱，以双下肺明显。双肺叩诊呈清音，双肺听诊可闻及Velcro啰音，以双下肺为主，未闻及干啰音及胸膜摩擦音。呼吸频率24次/分，节律规整，呼吸浅快。

2.循环系统：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

3.其他系统：意识清楚，精神萎靡，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。巩膜无黄染，结膜无充血。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.血常规：白细胞计数8.5×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例28%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。

2.血气分析（自然状态下）：pH7.38，PaO?58mmHg，PaCO?38mmHg，HCO??23mmol/L，BE-1mmol/L。

3.肺功能检查：用力肺活量（FVC）2.1L，占预计值65%；第一秒用力呼气量（FEV?）1.8L，占预计值70%；FEV?/FVC85%；肺总量（TLC）5.0L，占预计值60%；弥散功能（DLco）占预计值45%。提示限制性通气功能障碍伴弥散功能重度减退。

4.胸部高分辨率CT（HRCT）：双肺弥漫性分布的磨玻璃影、网格状影及牵拉性支气管扩张，以双下肺及胸膜下区域为著，部分区域可见蜂窝状改变，纵隔内未见明显肿大淋巴结，双侧胸腔无积液。

5.血生化检查：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，白蛋白38g/L，尿素氮6.0mmol/L，肌酐85μmol/L，血糖5.5mmol/L，电解质正常。

6.风湿免疫指标：抗核抗体（ANA）阴性，抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阴性，抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阴性，类风湿因子（RF）阴性。

7.痰培养+药敏：未见致病菌生长。

（六）心理社会评估

患者为退休教师，文化程度较高，对疾病有一定认知，但因病情x较快，出现明显气促、活动受限，担心疾病预后及治疗效果，存在焦虑情绪。家属对患者关心体贴，经济条件尚可，能积极配合治疗及护理。患者社交活动减少，性格略显内向，住院期间希望得到医护人员的详细解释和心理支持。

（七）护理诊断

1.气体交换受损与肺间质纤维化导致肺弥散功能障碍有关。

2.清理呼吸道无效与气道分泌物黏稠、咳嗽无力有关。

3.活动无耐力与缺氧、肺功能减退有关。

4.焦虑与疾病预后不确定、生活质量下降有关。

5.知识缺乏与对间质性肺炎的疾病知识、治疗及护理要点不了解有关。

6.潜在并发症：肺部感染、呼吸衰竭、肺栓塞。

二、护理计划与目标

（一）护理目标

1.患者气促症状缓解，SpO?维持在92%以上，血气分析PaO?较前改善。

2.患者能有效咳嗽咳痰，气道保持通畅，双肺啰音较前减少。

3.患者活动耐力逐渐提高，能完成日常生活活动，无明显疲劳感。

4.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗及护理。

5.患者及家属掌握间质性肺炎的疾病知识、治疗及护理要点。

6.患者未发生肺部感染、呼吸衰竭等并发症，或并发症得到及时发现和处理。

（二）具体护理计划

1.气体交换受损护理计划：给予氧疗，监测血氧饱和度及血气分析；遵医嘱用药，观察药物疗效及不良