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颈部脊髓功能损伤C6的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，已婚，育有一子一女，从事建筑行业工作。于2025年3月10日因“高处坠落致颈部疼痛伴四肢活动障碍4小时”急诊入院。患者入院前4小时在建筑工地作业时，不慎从5米高处坠落，颈部先着地，当即出现颈部剧烈疼痛，四肢无法活动，伴感觉麻木，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无大小便失禁。现场工友立即拨打120急救电hua，急救人员到达后给予颈部制动（颈托固定），建立静脉通路，行初步生命体征监测后，以“颈椎骨折伴脊髓损伤”转运至我院急诊。

（二）入院查体

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）。

2.一般情况：神志清楚，精神萎靡，急性病容，被动体位（颈托固定），查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物。颈软（颈托固定下），颈部压痛明显，以C5-C6椎体棘突处为甚，无明显肿胀，未触及骨擦感。胸廓对称，呼吸动度双侧对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

3.神经系统查体：

（1）运动功能：双侧三角肌肌力3级，肱二头肌肌力3级，肱三头肌肌力1级，腕背伸肌肌力0级，手指屈肌及伸肌肌力0级；双侧髂腰肌、gu四头肌、胫前肌、腓肠肌肌力均为0级。四肢肌张力降低。

（2）感觉功能：双侧乳头平面（T4）以上感觉存在，以下感觉减退；双手桡侧半（C6支配区）感觉减退，尺侧半感觉消失；双下肢感觉完全消失。

（3）反射：双侧肱二头肌反射（++），肱三头肌反射（±），桡骨膜反射（±）；双侧膝腱反射、跟腱反射均未引出。病理反射：Babinski征双侧阴性，Chaddock征双侧阴性。

（4）括约肌功能：膀胱充盈感存在，留置导尿引出淡黄色尿液约400ml，肛门括约肌收缩力减弱。

（三）辅助检查

1.颈椎X线片（急诊）：C6椎体压缩性骨折，椎体前缘压缩约1/3，C5-C6椎间隙变窄，颈椎生理曲度消失。

2.颈椎CT（急诊）：C6椎体粉碎性骨折，骨折块向后移位约3mm，压迫硬脊膜囊，C5-C6双侧椎弓根骨折，椎管有效矢状径约8mm。

3.颈椎MRI（入院后第1天）：C6椎体骨折伴骨髓水肿，脊髓在C5-C6水平受压明显，可见脊髓信号异常，T2WI呈高信号，提示脊髓挫伤伴水肿，未见明显脊髓横断征象。

4.实验室检查（入院后第1天）：血常规：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞比例75%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血糖5.6mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。

5.肺功能检查（入院后第3天）：肺活量1800ml（预计值3500ml），第1秒用力呼气量1.2L（预计值2.8L），提示限制性通气功能障碍。

（四）诊断与病情分析

1.诊断：（1）C6椎体粉碎性骨折伴脊髓损伤（ASIA分级C级）；（2）C5-C6椎弓根骨折；（3）颈椎不稳。

2.病情分析：患者为高处坠落致颈椎骨折，脊髓损伤平面为C6，属于不完全性脊髓损伤（ASIAC级）。C6脊髓损伤患者典型表现为上肢近端肌力保留（三角肌、肱二头肌），远端肌力丧失（腕、手肌），双下肢肌力丧失，感觉平面位于T4以下及上肢特定区域。患者目前生命体征平稳，但存在以下潜在风险：①呼吸功能障碍：C6损伤可能影响肋间肌功能，导致肺活量下降，长期卧床易并发肺部感染；②肢体功能障碍：四肢运动功能受损，需长期卧床，易发生压疮、深静脉血栓形成；③排尿功能障碍：膀胱括约肌功能减弱，留置导尿易并发尿路感染；④营养失调：创伤后高代谢状态，若营养摄入不足，易导致营养不良，影响伤口愈合及神经功能恢复；⑤心理问题：突然的肢体残疾易导致患者出现焦虑、抑郁等心理障碍。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.气体交换受损：与脊髓损伤导致肋间肌功能障碍、肺活量下降有关。

2.躯体活动障碍：与脊髓损伤导致四肢肌力下降、肌张力异常有关。

3.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、肢体活动障碍、*局部皮肤受压有关。

4.有深静脉血栓形成的风险：与长期卧床、肢体活动减少、血液回