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颈部肌肉损伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，42岁，已婚，某互联网公司技术主管，于2025年8月15日因“颈部疼痛伴活动受限3天”入院。患者平素身体健康，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。吸烟史10年，每日约10支，偶尔饮酒，否认不良生活嗜好。患者长期从事伏案工作，每日使用电脑及手机时间约10小时，习惯低头看手机，睡眠时使用较高枕头（高度约15-）。

（二）主诉与现病史

患者3天前因连续加班编写程序，长时间保持低头姿势（约6小时未起身活动），下班后出现颈部酸胀疼痛，以颈后部及左侧肩胛部为主，呈持续性钝痛，休息后无明显缓解。次日晨起后发现颈部活动明显受限，左右旋转及前屈后仰均困难，左侧旋转时疼痛加剧，VAS疼痛评分达7分。自行在家热敷后疼痛稍有缓解，但活动受限无改善，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“颈部肌肉损伤（急性）”收入院。

入院时患者神志清楚，精神状态尚可，饮食睡眠欠佳（因疼痛影响入睡），大小便正常。查体：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。颈部外观无明显肿胀、畸形，颈后部肌肉（胸锁乳突肌、斜方肌上段）及左侧肩胛提肌紧张，压痛明显（++），左侧C4-C6椎旁肌肉压痛阳性，无放射痛。颈部活动度：前屈30°（正常约45°），后伸20°（正常约40°），左侧旋转30°（正常约60°），右侧旋转45°（正常约60°），左右侧屈均为25°（正常约45°）。双侧上肢感觉、运动及反射均正常，病理征未引出。

（三）辅助检查

1.颈椎X线片（2025年8月15日）：颈椎生理曲度变直，C3-C5椎体前缘可见轻度骨质增生，椎间隙未见明显狭窄，椎间孔形态正常，项韧带无钙化。

2.颈椎CT（2025年8月15日）：颈椎椎体骨质结构完整，C3-C6椎间盘未见明显突出或膨出，黄韧带无增厚，椎管矢状径正常（约13mm），神经根走行清晰，未见受压征象。

3.颈椎MRI（2025年8月16日）：颈椎生理曲度变直，颈后部肌肉（斜方肌、头夹肌、颈夹肌）信号增高，提示水肿，未见明显肌纤维撕裂征象。C3-C5椎间盘T2WI信号稍减低，未见明显突出，脊髓形态及信号正常，无受压及水肿表现。

4.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白135g/L，血小板220×10?/L，均在正常范围。血沉15mm/h（正常0-20mm/h），C反应蛋白8mg/L（正常0-10mg/L），排除感染及炎症性疾病。

（四）护理评估

1.疼痛评估：采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者疼痛程度，入院时VAS评分为7分，疼痛部位主要集中在颈后部及左侧肩胛部，呈持续性钝痛，活动时加重，影响睡眠及日常生活。

2.功能障碍评估：采用颈部功能障碍x（NDI）评估患者颈部功能，入院时NDI评分为35分（中度功能障碍），具体表现为：穿衣、洗漱时因颈部活动受限需借助他人协助；工作时无法长时间保持坐位，需频繁调整姿势；睡眠质量差，夜间易因疼痛醒来。

3.心理状态评估：采用焦虑自评x（SAS）评估患者心理状态，SAS标准分为52分（轻度焦虑）。患者因颈部疼痛及活动受限担心影响工作进度，害怕病情迁延不愈，出现焦虑情绪，表现为情绪烦躁、对治疗效果担忧。

4.生活习惯评估：患者长期伏案工作，缺乏颈部锻炼，存在不良姿势（长期低头、高枕睡眠），吸烟史10年，这些因素均为颈部肌肉损伤的危险因素。

5.健康知识掌握程度评估：患者对颈部肌肉损伤的病因、预防及康复知识了解较少，不知道如何正确进行颈部保健，对治疗期间的注意事项掌握不足。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与颈部肌肉急性损伤、肌肉痉挛有关。

2.躯体活动障碍：与颈部肌肉疼痛、活动受限有关。

3.睡眠形态紊乱：与颈部疼痛影响睡眠有关。

4.焦虑：与担心病情及工作受影响有关。

5.知识缺乏：与对颈部肌肉损伤的病因、治疗、预防及康复知识不了解有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-3天）：患者颈部疼痛明显缓解，VAS评分降至4分以下；颈部活动度有所改善，前屈达40°，后伸达30°，左右旋转达50°；能够独立完成穿衣、洗漱等日常生活活动；睡眠质量改善，夜间醒来次数减少至1次以内。

2.中期目标（入院4-7天）：患者颈部疼痛基本消失，VAS评分降至2分以下；颈部活动度恢复至正常范围的80%以上，前屈达45°，后伸达35°，左右旋转达55°，侧屈达40°；NDI评分降至15分以下（轻度功能障碍）；焦虑情绪缓解，SAS标准分降至50分以下；掌握颈部肌肉损伤的基本知识及正确的颈部姿势。

3.长期目标（出院时及出院后1个月）：患者颈部疼痛完全消失，VAS评分