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颈内静脉扩张的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，58岁，因“发现右侧颈部包块3月余，伴活动后胸闷2周”于2025年7月10日入院。患者3个月前无意中发现右侧颈部有一“鸡蛋黄”大小包块，质地柔软，无明显疼痛、红肿，平卧时包块明显增大，站立或坐位时缩小，未予重视。2周前开始出现活动后胸闷、气短，休息后可缓解，无头晕、头痛、声音嘶哑、吞咽困难等症状。为求进一步诊治来我院就诊，门诊行颈部超声检查提示“右侧颈内静脉扩张，管径约2.8-，范围约6.5-×2.5-×2.2-，腔内未见明显血栓形成”，以“右侧颈内静脉扩张”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“缬沙坦氨氯地平片（80mg/5mg）1片qd”，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史；无吸烟、饮酒史。

（二）入院护理评估

1.一般情况评估

体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg，身高160-，体重65kg，BMI25.4kg/m2。患者神志清楚，精神状态良好，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。全身浅表淋巴结未触及肿大。

2.专科情况评估

颈部对称，右侧颈部可见一隆起包块，位于胸锁乳突肌前缘中下段，范围约6-×2.5-，质地柔软，边界欠清，无压痛，表面皮肤温度正常，无红肿及静脉曲张。平卧时包块明显隆起，触之有囊性感，站立位时包块明显缩小，按压包块时患者无明显不适，未闻及血管杂音。双侧颈动脉搏动对称，无减弱或增强。气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

3.辅助检查评估

（1）颈部超声（2025年7月8日，门诊）：右侧颈内静脉自颅底至锁骨下静脉入口处管径增宽，最大管径约2.8-，范围约6.5-×2.5-×2.2-，管壁光滑，腔内透声好，未见明显血栓形成及占位性病变，CDFI示腔内血流信号充盈良好，血流方向正常，Vmax28-/s，Vmin12-/s，RI0.57。左侧颈内静脉管径正常，约1.0-，腔内未见明显异常。

（2）血常规（2025年7月10日，入院时）：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L，各项指标均在正常范围。

（3）凝血功能（2025年7月10日，入院时）：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值（INR）1.02，活化部分凝血活酶时间35.2s，凝血酶时间16.8s，纤维蛋白原3.2g/L，D-二聚体0.3mg/L，均正常。

（4）生化检查（2025年7月10日，入院时）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，间接胆红素12.3μmol/L，白蛋白42g/L，球蛋白28g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸320μmol/L，葡萄糖5.3mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L，各项肝肾功能、电解质及血糖指标均正常。

（5）心电图（2025年7月10日，入院时）：窦性心律，心率82次/分，各导联ST-T段无异常改变，未见心律失常。

（6）胸部X线片（2025年7月10日，入院时）：双肺野清晰，肺纹理走向自然，心影大小、形态正常，纵隔居中，肋膈角锐利，未见明显异常。

4.心理社会评估

患者因颈部包块及活动后胸闷症状，担心病情严重程度及治疗效果，存在焦虑情绪，焦虑评分为65分（SASx）。患者家属对其病情较为关心，能给予情感支持，但对颈内静脉扩张疾病相关知识了解较少。患者文化程度为高中，能理解医护人员的健康指导，具备一定的自我管理能力。

5.营养状况评估

采用主观全面评定法（SGA）评估患者营养状况，患者食欲正常，体重稳定，无恶心、呕吐、腹泻等消化道症状，皮肤弹性良好，无水肿，营养状况评分为A级（营养良好）。

6.疼痛评估

采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛情况，患者自述无颈部疼痛，疼痛评分为0分。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.焦虑：与担心疾病性质、治疗效果及预后有关。

2.活动无耐力：与颈内静脉扩张导致静脉回流受阻，活动后胸闷有关。

3.知识缺乏：与患者及家属对颈内静脉扩张疾病的病因、临床表现、治疗及护理知识不了解有关。

4.有受伤的风险：与颈部包块可能因外力撞击导致破裂或出血有关。