舌炎个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，45岁，农民。既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史，否认吸烟、饮酒史。

（二）发病情况

患者于5天前无明显诱因出现舌部疼痛，起初为轻微灼痛，未予重视。2天后疼痛加重，舌体出现红肿，进食时疼痛明显加剧，影响正常进食。期间自行服用“甲硝唑片”（具体剂量不详），症状未见明显缓解，遂来我院就诊。

（三）入院检查

一般检查：体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神状态尚可，营养中等。

口腔检查：舌体弥漫性红肿，舌面可见散在的浅表溃疡，直径约0.2-0.5cm，边缘充血，触痛明显。舌乳头部分萎缩，舌面光滑，尤以舌尖及舌缘明显。口腔黏膜无明显破损，牙龈无红肿、出血。

实验室检查：血常规：白细胞计数5.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。真菌涂片检查：阴性。微量元素检测：锌75μmol/L（正常参考值76-170μmol/L），铁10.5μmol/L（正常参考值11-32μmol/L），其他元素在正常范围内。维生素检测：维生素B?5μg/L（正常参考值10-30μg/L），维生素B??180pg/ml（正常参考值200-900pg/ml），叶酸3.0ng/ml（正常参考值3.1-17.5ng/ml）。

（四）诊断结果

结合患者的症状、体征及实验室检查，诊断为萎缩性舌炎，考虑与维生素B族及微量元素缺乏有关。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛

与舌体红肿、溃疡有关。患者舌部疼痛明显，进食时加剧，VAS评分达6分（0-10分评分法）。

（二）营养失调：低于机体需要量

与舌部疼痛导致进食困难有关。患者近3天进食量明显减少，每日进食约为正常量的1/3。

（三）口腔黏膜受损

与舌炎引起的舌体红肿、溃疡有关。舌面存在散在浅表溃疡，舌乳头萎缩。

（四）焦虑

与疼痛不适、担心病情预后有关。患者入院时表现出对疾病恢复的担忧，情绪较为紧张。

（五）知识缺乏

与对舌炎的病因、治疗及护理知识不了解有关。患者不知道如何预防舌炎的复发，对饮食注意事项不清楚。

三、护理计划与目标

（一）针对急性疼痛

护理计划：遵医嘱给予止痛药物，同时采用非药物止痛方法，如保持口腔清洁、避免刺激性食物等。

护理目标：患者舌部疼痛在3天内明显缓解，VAS评分降至3分以下；7天内疼痛基本消失，VAS评分降至1分以下。

（二）针对营养失调

护理计划：根据患者的饮食喜好和病情需要，制定个性化的饮食方案，指导患者进食营养丰富、易消化的食物，必要时给予营养支持。

护理目标：患者在5天内进食量逐渐增加，达到正常量的2/3；10天内恢复正常进食量，体重保持稳定或略有增加。

（三）针对口腔黏膜受损

护理计划：加强口腔护理，指导患者正确漱口，遵医嘱局部用药，促进溃疡愈合。

护理目标：患者舌面溃疡在7天内开始愈合，红肿减轻；14天内溃疡完全愈合，舌乳头逐渐恢复。

（四）针对焦虑

护理计划：与患者进行沟通交流，了解其焦虑的原因，给予心理疏导和安慰，向患者介绍疾病的相关知识和治疗效果，增强其战胜疾病的信心。

护理目标：患者在3天内焦虑情绪有所缓解，能够主动配合治疗和护理；7天内焦虑情绪明显改善，情绪稳定。

（五）针对知识缺乏

护理计划：通过口头讲解、发放宣传资料等方式，向患者介绍舌炎的病因、治疗方法、护理要点及预防措施。

护理目标：患者在出院前能够说出舌炎的常见病因和预防措施，掌握正确的口腔护理方法和饮食注意事项。

四、护理过程与干预措施

（一）疼痛护理

药物止痛：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g，口服，每12小时1次。用药后密切观察患者疼痛缓解情况及有无药物不良反应，如胃肠道不适等。患者服药1小时后，VAS评分降至4分，未出现不良反应。

非药物止痛：

保持口腔清洁：指导患者每日晨起、睡前及饭后用温盐水漱口，每次含漱30秒，每日3-4次。

避免刺激性食物：告知患者避免进食辛辣、酸性、过热及过硬的食物，以免刺激舌部，加重疼痛。

局部冷敷：疼痛剧烈时，用冰袋隔着毛巾对舌部进行冷敷，每次15-20分钟，每日2-3次，可有效缓解疼痛。患者采用冷敷后，疼痛有所减轻，VAS评分可暂时降至2-3分。

（二）营养支持护理

饮食指导：与营养师共同制定饮食方案，初期给予患者温凉的流质饮食，如牛奶、米汤、果汁等，避免过热食物刺激舌部。随着病情好转，逐渐过渡到半流质饮食，如鸡蛋羹、肉末粥、烂面条等，最后恢复软食。

增加营养摄入：指导患者多进食富含维生素B族、