咖啡牛乳色斑的护理个案.docxVIP

咖啡牛乳色斑的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者王某，女，5岁，因“发现全身多处褐色斑片5年，加重1年”于2025年3月10日就诊于我院皮肤科门诊。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息史。父母非近亲结婚，家族中无类似疾病患者，否认传染病史、外伤史及药物过敏史。患儿目前就读于幼儿园大班，性格偏内向，与同伴交往较少，家长诉其因皮肤色斑常被同学好奇询问，近期出现不愿主动参与集体活动的情况。

（二）病情描述

患儿出生后1个月左右，家长发现其右侧面部颧部出现一处约0.5-×0.3-大小的淡褐色斑片，边界清晰，表面光滑，无脱屑、瘙痒及疼痛症状，未予特殊处理。随着年龄增长，面部斑片逐渐增大至1.2-×0.8-，颜色加深为深褐色。近1年来，家长发现患儿躯干及四肢陆续出现新的褐色斑片，其中背部2处（分别为2.0-×1.5-、1.5-×1.0-），左上肢前臂1处（1.0-×0.6-），右下肢小腿1处（0.8-×0.5-），均呈椭圆形或不规则形，边界清楚，表面皮肤质地与周围正常皮肤一致，无隆起、凹陷及毛发增多现象。患儿日常无明显不适，但在日晒后，面部及暴露部位的斑片颜色略有加深。

（三）体格检查

体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，体重19kg，身高115-。神志清楚，精神状态良好，营养中等，发育正常。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，右侧面部颧部可见1.2-×0.8-深褐色斑片，边界清晰，表面光滑，压之不褪色；背部可见2处褐色斑片，分别为2.0-×1.5-、1.5-×1.0-；左上肢前臂可见1.0-×0.6-褐色斑片；右下肢小腿可见0.8-×0.5-褐色斑片，上述斑片均无脱屑、红肿及压痛。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，关节活动自如，神经系统检查未见异常。

（四）辅助检查

1.皮肤镜检查：右侧面部斑片处皮肤镜下可见均匀分布的褐色色素颗粒，呈“咖啡渣”样改变，边界清晰，无特殊血管结构及鳞屑，符合咖啡牛乳色斑表现。背部及四肢斑片皮肤镜表现与面部一致。

2.伍德灯检查：在伍德灯下，所有斑片均呈现出边界清晰的黄褐色荧光，无荧光增强或减弱现象，排除白癜风、花斑癣等其他色素性疾病。

3.血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例58%，淋巴细胞比例36%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L，各项指标均在正常范围内。

4.生化检查：肝功能（ALT25U/L，AST22U/L，总胆红素10.5μmol/L）、肾功能（肌酐45μmol/L，尿素氮3.2mmol/L）、电解质（钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L）均正常。

5.头颅MRI检查：为排除神经纤维瘤病等合并症，行头颅MRI检查，结果显示脑实质未见明显异常信号，脑室系统无扩张，中线结构居中，颅骨及颅底未见异常改变。

（五）诊断与鉴别诊断

1.诊断：根据患儿病史（出生后逐渐出现，缓慢x）、典型临床表现（全身多处边界清晰的褐色斑片，表面光滑）及辅助检查（皮肤镜示“咖啡渣”样色素颗粒，伍德灯呈黄褐色荧光），诊断为咖啡牛乳色斑（单纯型，非神经纤维瘤病相关型）。

2.鉴别诊断：

（1）神经纤维瘤病Ⅰ型相关咖啡斑：神经纤维瘤病Ⅰ型患者常伴有咖啡斑（多≥6处，直径≥1.5-），同时可出现皮肤神经纤维瘤、腋窝雀斑、虹膜Lisch结节、骨骼畸形等表现。本例患儿咖啡斑数量4处，最大直径2.0-，头颅MRI未见异常，无其他伴随症状，故排除。

（2）雀斑：雀斑多发生于面部暴露部位，呈针尖至米粒大小的淡褐色斑点，日晒后明显加重，与本例患儿的斑片形态、大小及分布不符，可排除。

（3）色素痣：色素痣多为黑色或棕色，可隆起于皮肤表面，表面可伴有毛发，皮肤镜下可见色素网、色素点等特征，与本例皮肤镜表现不同，排除。

（4）炎症后色素沉着：炎症后色素沉着多有明确的皮肤炎症病史，斑片形态与原炎症皮损一致，本例患儿无皮肤炎症史，故排除。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.皮肤完整性受损风险：与咖啡牛乳色斑存在有关，虽目前斑片表面皮肤完整，但需警惕日晒、摩擦等因素导致色素加重或皮肤损伤。

2.自我形象紊乱：与面部及全身多处色斑影响外观有关，患儿出现内向、不愿参与集体活动等表现。

3.知识缺乏：患儿家长对咖啡牛乳色斑的病因、治疗方法、护理要点及预后了解不足。

4.焦虑：家长因担心患儿色斑x、治疗效果及对患