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ka氏肺孢子菌肺炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，因“发热伴咳嗽、气促5天，加重1天”于2025年3月10日入院。患者既往有人类免疫缺陷病毒（HIV）感染史8年，未规律抗病毒治疗，近1年自行停药。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。患者长期独居，生活自理能力尚可，吸烟史20年，每日约10支，已戒烟3个月。

（二）主诉与现病史

患者5天前无明显诱因出现发热，体温波动于38.0-38.8℃，以午后及夜间明显，伴干咳，无咳痰、咯血，同时出现活动后气促，休息后可缓解。自行服用“布洛芬”退热后体温可暂时下降，但症状反复。1天前上述症状明显加重，静息状态下仍感气促，伴胸闷、乏力，无法平卧，遂由家属送至我院急诊。急诊查血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例68%，淋巴细胞比例22%，血红蛋白130g/L，血小板计数210×10?/L；血气分析（未吸氧）：pH7.32，PaO?55mmHg，PaCO?38mmHg，HCO??20mmol/L；胸部CT示：双肺弥漫性磨玻璃影，以双肺下叶为主，伴散在斑片状渗出影。急诊以“重症肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭”收入呼吸与危重症医学科。

（三）入院体格检查

体温38.5℃，脉搏112次/分，呼吸32次/分，血压120/75mmHg，血氧饱和度（未吸氧）85%。神志清楚，精神萎靡，急性病容，被迫半坐卧位。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇发绀，口腔黏膜光滑，无溃疡及白斑。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，双侧呼吸动度减弱，双肺叩诊呈清音，双肺听诊可闻及广泛细湿啰音。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查结果

1.实验室检查：血常规（入院时）：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例70%，淋巴细胞比例20%，CD4?T淋巴细胞计数85个/μL（正常参考值500-1600个/μL）；血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶40U/L，总胆红素15μmol/L，白蛋白32g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血糖5.5mmol/L，电解质正常；降钙素原0.5ng/mL（正常＜0.5ng/mL）；C反应蛋白25mg/L（正常＜10mg/L）；1,3-β-D葡聚糖检测（G试验）阳性（＞200pg/mL）；痰涂片及培养：痰涂片未见细菌、真菌及抗酸杆菌，痰培养无致病菌生长；ka氏肺孢子菌核酸检测（痰标本）阳性。

2.影像学检查：胸部CT（入院时）：双肺弥漫性磨玻璃密度影，累及双肺各叶，以双肺下叶及肺外周带明显，内可见散在小斑片状实变影，支气管血管束增粗，纵隔内未见肿大淋巴结，双侧胸腔无积液。

3.血气分析：入院时（未吸氧）：pH7.31，PaO?53mmHg，PaCO?39mmHg，HCO??19.5mmol/L，BE-5mmol/L；吸氧3L/min时：pH7.33，PaO?62mmHg，PaCO?40mmHg。

（五）医疗诊断与病情分级

根据患者病史、症状、体征及辅助检查结果，医疗诊断为：1.ka氏肺孢子菌肺炎（重症）；2.Ⅰ型呼吸衰竭；3.人类免疫缺陷病毒感染（艾滋病期，CD4?T淋巴细胞计数85个/μL）。病情分级为重症，依据：患者出现Ⅰ型呼吸衰竭，PaO?＜60mmHg，胸部CT示双肺弥漫性病变，CD4?T淋巴细胞计数＜200个/μL，符合重症ka氏肺孢子菌肺炎的诊断标准。

（六）心理社会评估

患者因患有HIV感染，长期存在自卑心理，此次发病后症状较重，担心疾病预后及治疗效果，情绪焦虑、紧张，夜间入睡困难。家属对疾病认知不足，对患者的病情变化感到担忧，但能积极配合治疗与护理。患者经济状况一般，担心治疗费用过高。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.气体交换受损与ka氏肺孢子菌感染导致双肺弥漫性病变，肺通气/血流比例失调有关。

2.体温过高与肺部感染有关。

3.焦虑与疾病预后不确定、担心治疗效果及自身HIV感染状况有关。

4.营养失调：低于机体需要量与发热、感染消耗增加，进食减少有关。

5.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、营养不良有关。

6.知识缺乏与对ka氏肺孢子菌肺炎的病因、治疗及护理知识不了解有关。

7.有感染加重的风险与机体免疫功能低下（CD4?T淋巴细胞计数降低）有关。

（二）护理目标

1.患者气体交换功能改善，血氧饱和度维持在93%以上，呼吸频率