小儿溺水个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，3岁，体重15kg，于2025年7月10日15时10分因“溺水后意识丧失10分钟”由救护车送入我院急诊科。患儿系家中无人看管时，自行进入小区未设置防护栏的浅水池（水深约50cm），被邻居发现时面部朝下漂浮于水面，现场立即给予倒置体位控水，可见口鼻涌出白色泡沫样液体，随即出现呼吸微弱、呼之不应，邻居立即拨打120。救护车途中予吸氧、胸外按压等急救措施，入院时患儿仍处于昏迷状态。

（二）入院时病情评估

一般状况：体温36.2℃，脉搏130次/分，呼吸20次/分，血压85/55mmHg，血氧饱和度82%（鼻导管吸氧5L/min状态下）。神志昏迷，GCS评分6分（睁眼1分，语言1分，运动4分），双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝。

呼吸系统：呼吸浅促，双肺可闻及广泛湿啰音，口唇发绀，气管插管后吸出粉红色泡沫痰约15ml。

循环系统：心率130次/分，律齐，心音尚有力，四肢末梢凉，毛细血管充盈时间4秒。

神经系统：四肢肌张力增高，双膝腱反射亢进，病理征未引出。

辅助检查：

血气分析（入院时）：pH7.21，PaCO?65mmHg，PaO?52mmHg，HCO??22mmol/L，BE-5mmol/L。

血常规：白细胞18.5×10?/L，中性粒细胞85%，血红蛋白130g/L，血小板220×10?/L。

生化检查：肌酸激酶同工酶（CK-MB）65U/L，肌红蛋白850ng/ml，血肌酐65μmol/L，血尿素氮5.2mmol/L，血糖8.5mmol/L，电解质：钾3.2mmol/L，钠130mmol/L，氯95mmol/L。

头颅CT：未见明显颅内出血，脑实质密度稍减低，提示脑水肿可能。

胸部X线：双肺野透亮度降低，可见弥漫性斑片状阴影，符合肺水肿表现。

（三）治疗经过

患儿入院后立即转入PICU，予气管插管接呼吸机辅助通气（模式SIMV+PEEP，参数：潮气量8ml/kg，呼吸频率25次/分，PEEP5cmH?O，FiO?60%），建立中心静脉通路，予甘露醇降颅压、甲泼尼龙减轻炎症反应、头孢哌酮舒巴坦抗感染、纠正电解质紊乱等治疗。入院第2天患儿意识逐渐恢复，GCS评分10分，第3天成功脱机拔管，第7天好转出院。

二、护理问题与诊断

（一）气体交换受损

与溺水后肺泡-毛细血管膜损伤导致肺水肿、通气/血流比例失调有关。依据：患儿血氧饱和度82%，血气分析提示低氧血症（PaO?52mmHg）和高碳酸血症（PaCO?65mmHg），双肺闻及广泛湿啰音，胸部X线示双肺弥漫性斑片状阴影。

（二）清理呼吸道无效

与溺水后呼吸道内存在分泌物、呕吐物及泡沫痰阻塞有关。依据：患儿气管插管后吸出粉红色泡沫痰约15ml，呼吸浅促，存在气道梗阻风险。

（三）体温过低

与溺水时冷水浸泡导致热量散失有关。依据：入院时体温36.2℃，低于正常儿童体温下限（36.5℃），四肢末梢凉。

（四）脑组织灌注不足

与溺水后缺氧、脑水肿导致颅内压升高有关。依据：患儿昏迷，GCS评分6分，头颅CT提示脑水肿可能，肌张力增高。

（五）潜在并发症：感染

与溺水时污水吸入、气管插管侵入性操作有关。依据：血常规示白细胞及中性粒细胞升高，存在感染高危因素。

（六）焦虑（家长）

与患儿病情危急、预后不确定有关。依据：家长入院时情绪激动，反复询问患儿病情，出现哭泣、失眠等表现。

三、护理计划与目标

（一）短期目标（入院24小时内）

维持患儿血氧饱和度在95%以上，血气分析指标恢复至正常范围（pH7.35-7.45，PaCO?35-45mmHg，PaO?80-100mmHg）。

保持呼吸道通畅，无痰液堵塞，气道压力维持在正常范围（20-30cmH?O）。

患儿体温恢复至36.5-37.5℃，四肢末梢温暖，毛细血管充盈时间≤2秒。

颅内压控制在正常范围（儿童颅内压正常范围5-15mmHg），GCS评分较入院时提高2分以上。

各项感染指标（白细胞、中性粒细胞）无进行性升高，未出现感染征象。

家长焦虑情绪得到缓解，能配合医护人员进行治疗护理。

（二）中期目标（入院72小时内）

患儿成功脱离呼吸机辅助通气，自主呼吸平稳，呼吸频率维持在20-30次/分。

意识状态进一步改善，GCS评分≥12分，能自主睁眼、对声音有反应。

无并发症发生，各项生化指标（CK-MB、肌红蛋白、电解质等）逐渐恢复正常。

家长掌握基本的护理知识，能协助进行简单的生活护理。

（三）长期目标（出院前）

患儿生命体征平稳，神志清楚，各项检查