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松弛性四肢瘫痪的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，58岁，因“突发四肢无力伴麻木1天，加重6小时”于2025年3月15日急诊入院。患者1天前晨起时无明显诱因出现双下肢麻木、无力，行走时感觉下肢沉重，需他人搀扶，当时未予重视。6小时前上述症状迅速加重，出现双上肢无力，无法抬举，双手不能持物，同时伴有言语含糊，吞咽费力，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无抽搐及意识障碍。家属急送我院急诊，急诊查头颅CT示：未见明显出血灶；颈椎MRI示：C3-C6椎间盘突出，脊髓受压水肿。为进一步治疗收入神经内科病房。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-90mmHg；糖尿病病史5年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L。否认冠心病、脑血管病史，否认外伤、手术史，否认药物过敏史。

（二）入院时评估

1.一般情况：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度96%（自然空气下）。患者神志清楚，精神萎靡，言语含糊，查体合作。身高175-，体重70kg，BMI22.86kg/m2。

2.神经系统评估：意识状态：神志清楚，GCS评分15分（睁眼4分，语言5分，运动6分）。颅神经：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；眼球各向运动正常；双侧额纹对称，鼻唇沟无变浅；伸舌居中，无舌肌萎缩及震颤；吞咽反射减弱，饮水试验3级（饮30ml水有呛咳）。运动系统：四肢肌张力减低，呈松弛性瘫痪。肌力分级：双上肢肌力1级（可见肌肉轻微收缩，但无关节活动），双下肢肌力0级（无任何肌肉收缩）。腱反射：双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射均消失。病理反射：Babinski征、Chaddock征均阴性。感觉系统：双侧颈5以下痛觉、温度觉、触觉均减退，深感觉（位置觉、振动觉）部分消失。

3.呼吸系统评估：呼吸平稳，胸廓对称，呼吸动度减弱，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。呼吸频率20次/分，潮气量约350ml（简易呼吸功能监测仪测定）。

4.循环系统评估：心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。外周血管搏动良好，双下肢无水肿。

5.消化系统评估：腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，3-4次/分。患者近1天进食少，无腹胀、腹痛，大便未解。

6.泌尿系统评估：膀胱区膨隆，叩诊浊音，患者无尿意，考虑尿潴留。予导尿后引出淡黄色尿液约500ml。

7.心理社会评估：患者因突发瘫痪，生活不能自理，表现出焦虑、恐惧情绪，反复询问病情预后。家属对疾病认知不足，担心治疗效果及后续护理问题，情绪紧张。

（三）辅助检查结果

1.实验室检查：血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白135g/L，血小板220×10?/L。血糖：空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖10.5mmol/L。电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L。肌酶谱：肌酸激酶（CK）250U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）20U/L，乳酸脱氢酶（LDH）180U/L。

2.影像学检查：头颅CT：未见明显出血灶及占位性病变。颈椎MRI：C3-C6椎间盘向后突出，相应节段脊髓受压，脊髓内可见斑片状长T1、长T2信号影，考虑脊髓水肿。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

3.神经电生理检查：肌电图+神经传导速度：双侧正中神经、尺神经、桡神经运动传导速度减慢，波幅降低；双侧胫神经、腓总神经运动传导速度未引出；双侧正中神经、尺神经感觉传导速度减慢；肌电图示四肢肌肉呈失神经电位改变。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.躯体活动障碍与脊髓受压导致四肢松弛性瘫痪有关。

2.清理呼吸道无效与呼吸肌受累、咳嗽反射减弱有关。

3.吞咽功能障碍与颅神经受累有关。

4.尿潴留与脊髓损伤导致膀胱括约肌功能障碍有关。

5.营养失调：低于机体需要量与进食减少、吞咽困难有关。

6.焦虑/恐惧与疾病突发、担心预后有关。

7.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、肢体活动障碍有关。

8.有深静脉血栓形成的风险与肢体瘫痪、活动减少、血流缓慢有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-7天）：

患者呼吸道保持通畅，无肺部感染发生，血氧饱和度维持在95%以上。

患者吞咽功能得到改善，进食时无呛咳或呛咳减轻，营养摄入基本满足机体需要。