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松果体继发恶性肿瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，58岁，因“头痛伴恶心呕吐1月余，加重3天”于2025年3月10日入院。患者2023年11月因“右肺腺癌”行胸腔镜下右肺上叶切除术，术后病理提示：腺癌Ⅱ级，伴纵隔淋巴结转移（2/12），术后行“培美曲塞+顺铂”方案化疗6周期，末次化疗时间为2024年5月。2024年12月复查胸部CT提示肺部病灶稳定，未发现明显复发转移征象。近1月余患者无明显诱因出现头痛，以双侧颞部为主，呈持续性胀痛，程度中等，伴恶心，偶有非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，量约100-200ml/次，每日1-2次。3天前头痛症状明显加重，VAS疼痛评分由5分升至8分，呕吐次数增加至每日3-4次，伴视物模糊，行走不稳。为求进一步诊治来我院就诊，门诊行头颅MRI检查提示：松果体区见类圆形占位性病变，大小约2.5-×2.3-×2.0-，T1WI低信号，T2WI高信号，增强扫描明显强化，周围脑组织见片状水肿带，脑室系统轻度扩张，考虑转移瘤可能性大。遂以“松果体继发恶性肿瘤、右肺腺癌术后化疗后”收入我科。

（二）入院查体

体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，身高172-，体重65kg，BMI21.8kg/m2。意识清楚，精神萎靡，急性病容。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝，眼球活动度尚可，粗测视力：左眼0.5，右眼0.4，视野检查未见明显缺损。颈软无抵抗，克尼格征阴性，布鲁津斯基征阴性。四肢肌力V级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。行走时步态不稳，Romberg征阳性。心肺腹查体未见明显异常。

（三）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例68%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L；肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶38U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠136mmol/L，血氯102mmol/L；肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）8.5ng/ml（参考值0-5ng/ml），细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）6.2ng/ml（参考值0-3.3ng/ml），神经元特异性烯醇化酶（NSE）18.5ng/ml（参考值0-16.3ng/ml）。

2.影像学检查：头颅MRI（2025年3月9日）：松果体区占位性病变，大小约2.5-×2.3-×2.0-，T1WI低信号，T2WI高信号，增强扫描明显强化，周围脑组织水肿明显，水肿带范围约3.0-×2.8-，脑室系统轻度扩张，侧脑室前后角可见少许脑脊液渗出。胸部CT（2025年3月10日）：右肺上叶术后改变，残肺未见明显肿块影，纵隔淋巴结未见肿大，双侧胸腔未见积液。腹部超声：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。

3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。视力视野检查：左眼视力0.5，右眼视力0.4，双眼视野轻度缩小。眼底检查：双侧视乳头边界模糊，轻度水肿，A/V=1/2。

（四）护理评估

1.生理功能评估：患者存在明显头痛、恶心呕吐症状，VAS疼痛评分8分，呕吐频繁，影响进食和睡眠；视物模糊、步态不稳，存在跌倒风险；视乳头水肿提示颅内压增高。患者目前营养状况尚可，但因呕吐可能导致营养摄入不足。睡眠质量差，每日睡眠时间约4-5小时，易醒。

2.心理状态评估：患者知晓自己为肺癌转移，对疾病预后感到担忧和恐惧，情绪低落，焦虑评分（SAS）65分，抑郁评分（SDS）62分，属于中度焦虑抑郁状态。对治疗方案了解较少，存在认知误区，担心治疗效果和副作用。

3.社会支持评估：患者配偶及子女均在身边照顾，家庭支持系统良好。患者退休前为企业职工，经济条件尚可，能够承担治疗费用。但患者较少与他人交流病情，社交活动减少。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与松果体区肿瘤压迫周围脑组织及颅内压增高有关。

2.恶心呕吐：与颅内压增高及肿瘤刺激呕吐中枢有关。

3.有跌倒的风险：与视物模糊、步态不稳有关。

4.焦虑：与疾病预后不确定、对治疗不了解有关。

5.睡眠形态紊乱：与头痛、焦虑有关。

6.营养失调：低于机体需要量的风险，与呕吐、进食减少有关。

7.知识缺乏：与对松果体继发恶性肿瘤的治疗、护理及康复知识不了解有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1周内）：

患者头痛症状缓解，VAS疼痛评分降至3分以下。

恶心呕吐症状减轻，每日呕吐次数减少至1次以下或无呕吐。

患者及家属掌握跌倒预防措施，住院期间无跌倒事件发生。

患者焦虑情绪有所缓解，SAS评分降至50分以下。

患者睡眠质量改善，每日睡眠时间达到6-7小时。

患者营养摄入基本满足机